Классификация торакоабдоминальных ранений (сочетанных ранений груди и живота)
Классификация сочетанных ранений груди и живота была представлена в публикации 1985 г. [Абакумов М.М., Комаров И.Б.].
С течением времени и накоплением опыта основные виды сочетанных ранений остались прежними, но с добавлением вариантов этих ранений и детализацией характера повреждений.
Торакобадоминальное ранение - это рана груди (слева, справа) с распространением раневого канала вниз в брюшную полость или забрюшинно. Этот вид сочетанных ранений груди и живота наиболее известен.
Понятие о торакоабдоминальных ранениях появилось еще в Первую мировую войну, однако до настоящего времени это определение является дискутабельным. В Большой медицинской энциклопедии (4-е изд.) М.И. Кузин определяет торакоабдоминальное ранение как «ранение одним ранящим снарядом (пуля, осколок, или другое холодное оружие) органов грудной и брюшной полостей».
Однако хорошо известен тот факт, что в значительном числе наблюдений при проникновении ранящего снаряда в плевральную полость и через диафрагму в брюшную полость повреждений органов может и не быть.
Принимая во внимание этот факт, Е. А. Вагнер в своей монографии «Хирургия повреждений груди» писал, что «к торакоабдоминальным ранениям относятся повреждения, при которых нарушается целость диафрагмы и вскрываются две полости — плевральная и брюшная».
В 20-25 % наблюдений при ранениях переднебоковой поверхности груди в области седьмого-девятого межреберий раневой канал идет внеплеврально через диафрагму в брюшную полость или забрюшинное пространство, причем в последнем случае он располагается внебрюшинно.
Поэтому следует согласиться с более ранней формулировкой Е. А. Вагнера: «Проникающее ранение считается грудобрюшным в тех случаях, когда повреждена диафрагма — это основной признак». В последние годы при огнестрельных ранениях пулями с высокой скоростью опубликованы наблюдения продольных ранений груди и живота одним ранящим снарядом, когда раневой канал проходил в грудной и затем брюшной стенке, не повреждая диафрагму и не проникая в серозные полости.
З. А. Салахов отнес эти ранения к торакоабдоминальным, что не укладывается в общепринятое понятие о торакоабдоминальных ранениях. Аргументы автора выглядят достаточно убедительно, так как это — повреждение груди и живота одним ранящим снарядом. Однако, учитывая сложившуюся терминологию, практическая целесообразность заставляет нас выделить продольные непроникающие ранения груди и живота в отдельную группу, отличную от торакоабдоминальных ранений.
Следует подчеркнуть, что во время торакотомии, выполненной по жизненным показаниям, а в последнее время - - при торакоскопии, хирург нередко выявляет поверхностные раны диафрагмы, не проникающие в брюшную полость или забрюшиниое пространство. Такие ранения не являются торакоабдоминальными, и их следует относить к изолированным ранениям груди с несквозным ранением диафрагмы.
Результаты анализа клинических наблюдений левосторонних торакоабдоминальных ранений, изложенных в предыдущей главе, свидетельствуют в пользу разделения торакоабдоминальных ранений по локализации ран диафрагмы. Ранения передних и боковых скатов, сухожильного центра диктуют необходимость ревизии всех органов брюшной полости, особенно мобильных (кишечника), в то время как при наличии раны заднего ската повреждаются только органы, фиксированные в поддиафрагмальном пространстве.
В редких наблюдениях ранящий снаряд проникает чресплеврально или внеплеврально (по парастсрнальным линиям или через грудину) в полость сердечной сорочки и далее через сухожильный центр — в брюшную полость. Такие торакоабдоминальные чресперикардиальные ранения могут сопровождаться повреждением сердца.
Торакоабдоминальное ранение — это ранение груди с чресплевральным или внеплевральным (чресперикардиальным) сквозным повреждением диафрагмы, с распространением раневого канала в брюшную полость (то-ракоперитонеальное) или забрюшиниое пространство (торако-ретропери-тонеальное).
Торакоретроперитонеальное ранение как вариант торакоабдоминального часто классифицируют как тораколюмбальное, что, с нашей точки зрения, не совсем верно. Если раневой канал из груди как анатомической области распространяется на мышцы поясничной области, тогда такое ранение следует признать тораколюмбальным.
Однако если раневой канал из груди через диафрагму распространяется на забрюшиниое пространство (а так в подавляющем большинстве и происходит), то такое ранение является торакоретроперитонеальным.
А. Ю. Созон-Ярошевич, кроме того, различал торакоабдоминально-спинальные огнестрельные ранения, которые он наблюдал в 1,7% от числа огнестрельных ранений груди и живота.
Таким образом, торакоабдоминальные ранения следует различать:
а) по стороне повреждения:
- левосторонние;
- правосторонние;
- двусторонние;
б) по отношению к груди:
- чресплевральные (с повреждением органов; без повреждения органов)
- внеплевральные (как чресплевральные, так и внеплевральные ранения могут быть чресперикардиальными — с повреждением сердца; без повреждения сердца);
в) по отношению к животу:
- торакоперитониальныс (с повреждением органов; без повреждения органов);
- торакоретроперитонеальные (с повреждением органов и/или спинного мозга; без повреждений органов);
г) по отношению к диафрагме:
- раны переднего и бокового скатов, сухожильного центра;
- раны заднего ската.
