Техника операции при повреждении SLAP тип IV суставной губы плечевого сустава
Повреждения SLAP тип IV относительно редки и заключаются в распространении разрыва верхнего отдела суставной губы на сухожилие длинной головки бицепса. Принимая решение о том, нужно ли выполнять реконструкцию этого повреждения или дебридмент и тенодез (или тенотомию) бицепса, следует учитывать многие факторы, включая возраст пациента, локализацию разрыва (красный от красного, красный от белого или белый от белого), протяженность распространения разрыва на сухожилие бицепса и степень сопутствующих дегенеративных изменений и разволокнений суставной губы и бицепса. Также важно понимать, что явилось первичным показанием к выполнению операции.
Пациентам с основной жалобой на нестабильность может быть показано сохранение сухожилия бицепса и верхних отделов суставной губы для получения максимальной прочности реконструкции суставной губы и улучшения стабильности, особенно если разрыв по типу ручки лейки распространяется в нижние отделы губы. В противоположность этому, если первичной жалобой является боль, то дебридмент суставной губы и отсечение сухожилия бицепса (± выполнение тенодеза) с большей вероятностью обеспечит более воспроизводимый результат.
При выявлении (кроме других патологических изменений суставной губы) повреждения SLAP тип IV и показаниях к выполнению реконструкции, в первую очередь выполняется реконструкция повреждения SLAP, что поможет выполнить репозицию фрагмента «ручка лейки» разорванной суставной губы, сместившегося в полость сустава, а также обеспечит стабильную точку опоры в верхних отделах суставной губы для дальнейшей фиксации ее нижних отделов. Устанавливаем стандартные передний, задний, передний верхнелатеральный порты и оцениваем протяженность разрыва суставной губы и бицепса. Края разрыва суставной губы и сухожилия бицепса слегка освежаются до жизнеспособной ткани.
Выполняется обработка шейки лопатки до получения кровоточащей костной поверхности. В зависимости от степени разрыва суставной губы костное ложе можно обработать как через разрыв, так и при выполнении репозиции смещенного фрагмента. Следует соблюдать осторожность, чтобы случайно не повредить суставную губу или гиалиновый хрящ.
Правое плечо, задний обзорный порт: показано (А) повреждение SLAP тип IV.
Б. реконструкция начинается с обработки костного ложа.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость.
Для реконструкции повреждения SLAP тип IV суставная губа должна быть репонирована к сохраняющейся области прикрепления и фиксирована к кости. Иногда мы устанавливаем один анкер непосредственно под областью прикрепления бицепса, а другой — чуть кзади через порт Wilmington (анкер BioComposite SutureTak диаметром 3,0 мм). Обычно передний анкер устанавливается в первую очередь. В зависимости от смещения фрагмента «ручка лейки» суставной губы направитель SutureTak Spear можно использовать во время просверливания костного канала для репозиции губы обратно к верхним отделам гленоида, либо анкер можно ввести через разрыв по типу ручки лейки.
Прошиватель Micro SutureLasso вводится через неповрежденную ткань губы и один из концов лигатур протягивается через нее. Второй конец лигатуры выводится на поверхность таким образом, чтобы охватывать смещенный фрагмент «ручка лейки». В качестве варианта можно прошить и этот фрагмент губы. Те же манипуляции повторяем и со второй лигатурой, проводя ее концы кпереди от сухожилия бицепса.
Задний анкер, как это было описано ранее, вводится через порт Wilmington. При помощи прошивателя Micro SutureLasso лигатуры проводятся через неповрежденную суставную губу, а противоположные концы выводятся на поверхность, охватывая смещенный фрагмент губы.
После проведения всех лигатур завязываем узлы, при этом происходит репозиция смещенного фрагмента суставной губы к остававшейся неповрежденной области ее прикрепления, а также фиксация к кости. В первую очередь завязываем узел, располагающийся чуть кзади от сухожилия бицепса. Этот шов мы считаем ключевым, так как он позволяет выполнить репозицию суставной губы к кости. При завязывании узлов следует быть внимательным, чтобы добиться анатомичной репозиции суставной губы и сухожилия бицепса. При необходимости через передний порт можно ввести артроскопический зажим, чтобы быть уверенным в анатомичной репозиции суставной губы. Затем завязываем остальные узлы.
Даже у пациентов с большой распространенностью разрыва в ткань сухожилия длинной головки бицепса после репозиции суставной губы обычно происходит и репозиция длинной головки бицепса. Однако иногда требуется наложение одного или двух швов для укрепления сухожилия бицепса. При помощи прошивателя Scorpion (Arthrex Inc., Naples, FL) или спинальной иглы, введенной через передний или передний верхнелатеральный порт, на сухожилие бицепса можно наложить шов нитью FiberWire №2.
Альтернативой описанной методике является использование безузловых анкеров (PushLock или SwiveLock). По этой методике при помощи Micro SutureLasso или спинальной иглы прошивается и медиальная стабильная область губы, и фрагмент «ручка лейки». Накладывается простой шов, так чтобы концы лигатур выходили между краями разрыва суставной губы. Затем концы лигатур продеваются в ушко анкера, который вводится через область разрыва суставной губы.
Правое плечо, задний обзорный порт.
А. При помощи инструмента выполнена репозиция сухожилия бицепса при повреждении SLAP тип IV. Затем через оба листка разрыва сухожилия бицепса проведена игла для спинальных инъекций.
Б. Через спинальную иглу проведена нить FiberStick (Arthrex Inc., Naples, FL).
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость.
Правый плечевой сустав, задний обзорный порт.
А. На оба листка суставной губы при повреждении SLAP тип IV наложены простые швы, при этом свободные концы лигатур выходят из области разрыва.
Б. После прошивания лигатуры фиксируются анкером PushLock (Arthrex Inc., Naples, FL), который вводится через область разрыва суставной губы.
ВТ — сухожилие бицепса.
Правое плечо, задний обзорный порт: (А) окончательный вид реконструкции повреждения SLAP тип IV, выполненного по безузловой методике.
Б. При повторной артроскопии выявлено полное заживление.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость.
