Техника операции при нейропатии надлопаточного нерва (декомпрессия надлопаточного нерва)
В последнее время интерес к повреждениям надлопаточного нерва значительно вырос. Хотя надлопаточный нерв отдает чувствительные ветви к акромиально-ключичному и плечевому суставам, его основной функцией является двигательная иннервация надостной и подостной мышц. На всем протяжении своего извилистого хода от верхнего пучка плечевого сплетения до конечных ветвей к подостной мышце нерв может быть сдавлен на уровне вырезки лопатки или вырезки, которая служит сообщением надостной и подостной ямок (в англоязычной литературе spinoglenoid notch).
При входе в надостную ямку нерв проходит через вырезку лопатки медиальнее основания клювовидного отростка и под верхней поперечной связкой лопатки. Хотя были описаны многочисленные анатомические варианты, в типичном случае надлопаточные артерия (НА) и вена проходят над верхней поперечной связкой лопатки, а нерв—под ней. Ход нерва под верхней поперечной связкой лопатки ограничивает его подвижность и предрасполагает к тракционному повреждению в вырезке лопатки.
Проходя по дну надостной ямки, нерв отдает двигательные ветви к надостной мышце и направляется к вырезке, соединяющей над- и подостную ямки. Эта вырезка сформирована латеральным отделом основания ости лопатки и с латеральной стороны прикрыта нижней поперечной связкой лопатки. На дистальном конце эта связка прикрепляется к задней капсуле, степень натяжения связки является динамическим состоянием. Связка наиболее сильно натянута в положении приведения и внутренней ротации конечности. После прохождения у нижней поперечной связки лопатки надлопаточный нерв резко поворачивает в медиальном направлении и иннервирует подостную мышцу несколькими терминальными двигательными ветвями.
На всем своем протяжении нерв особенно подвержен повреждениям в тех областях, где его подвижность ограничена анатомическими условиями. Этиология его повреждений может быть разной (в том числе переломы, вывихи, металлоконструкции, варикозные вены, растяжение), но чаще всего в клинической практике нейропатия встречается в сочетании с паралабральными кистами и распространенными или массивными разрывами вращательной манжеты.
Схематичное изображение хода надлопаточного нерва, вид сзади.
Нерв проходит через вырезку лопатки под верхней поперечной связкой лопатки и обеспечивает иннервацию надостной мышцы.
Затем нерв огибает ость лопатки для иннервации подостной мышцы.
IS — подостная мышца, SP — ость лопатки, SS — надостная мышца.
Нейропатия надлопаточного нерва часто встречается при разрывах верхнего или задневерхнего отдела суставной губы. В этой ситуации создается вентильный механизм и формируется паралабральная спиногленоидальная киста. Хотя критический объем кисты не установлен, предположительно, чем больше киста, тем больше эффект сдавления и тем более вероятна компрессия надлопаточного нерва.
Так как компрессия надлопаточного нерва происходит дистальнее иннервации надостной мышцы, страдает только подостная мышца. В этой ситуации артроскопическое устранение сдавления в сочетании с реконструкцией суставной губы (т.е. артроскопическая декомпрессия спиногленоидальной кисты и реконструкция суставной губы) — все, что требуется, и формально декомпрессия надлопаточного нерва не нужна. Тем не менее изолированная аспирация кисты не предотвращает развития ее рецидивов и дает худшие результаты, чем выполнение реконструкции суставной губы.
Тогда как нейропатия надлопаточного нерва, обусловленная спиногленоидальными кистами, распознается уже несколько лет, в последнее время возрос интерес к выявлению нейропатии подлопаточного нерва в связи с большими и массивными разрывами вращательной манжеты. В отличие от декомпрессии в области вырезки, соединяющей над- и подостную ямки, первичное ущемление надлопаточного нерва в вырезке лопатки влияет и на надостную, и на подостную мышцы. В исследованиях на трупах было показано, что прогрессирующая медиальная ретракция вращательной манжеты ведет к возрастающему растяжению и изгибу надлопаточного нерва, что указывает на возможность компрессии его волокон.
Данные последних клинических исследований указывают на то, что нейропатия надлопаточного нерва, документированная при электромиографии (ЭНМГ) и регистрации скорости проведения по нервным волокнам (NCV), может выявляться почти в 30% случаев больших и массивных разрывов вращательной манжеты и приводить к развитию боли и атрофии мышц. Поэтому некоторые авторы стали выполнять декомпрессию надлопаточного нерва в вырезке лопатки во всех случаях массивного разрыва вращательной манжеты.
Хирургическое лечение. Важно помнить, что не всем пациентам с нейропатией надлопаточного нерва требуется хирургическая декомпрессия. У большинства пациентов с вторичной нейропатией, вызванной растяжением или перегрузками, при отсутствии анатомического дефекта эффективен курс консервативного лечения. В противоположность этому пациентам с анатомическим дефектом нерва или массивным разрывом вращательной манжеты полезнее раннее хирургическое вмешательство для сохранения мышечной силы и профилактики развития атрофии мышц. Хотя было описано самопроизвольное разрешение паралабральных кист при выявлении значительного неврологического дефицита, следует рекомендовать только короткий курс консервативного лечения.
Тем не менее следует помнить, что у пациентов с паралабральными кистами или массивными разрывами вращательной манжеты обычно необходимо только лечение первичных патологических изменений и выполнение формального релиза надлопаточного нерва не требуется. Например, пациентам с изолированным вовлечением подостной мышцы и паралабральной кистой, сформировавшейся после разрыва верхнего или задневерхнего отдела суставной губы, обычно достаточно артроскопической декомпрессии кисты из полости плечевого сустава с реконструкцией суставной губы. Формальная декомпрессия надлопаточного нерва требуется только в том случае, если при выполнении EMG/NCV выявлены сопутствующие патологические изменения (вовлечение надостной мышцы) или если симптомы сохраняются, несмотря на декомпрессию кисты.
Некоторые авторы стали рекомендовать рутинное выполнение релиза надлопаточного нерва вместе с реконструкцией больших и массивных разрывов вращательной манжеты, основываясь на частом выявлении нейропатии надлопаточного нерва по данным EMG/NCV у этих пациентов. Однако получаемая от этого польза остается недоказанной. По нашему опыту, рутинное выполнение релиза надлопаточного нерва не является необходимым. Фактически восстановление нерва было документировано после выполнения артроскопической реконструкции вращательной манжеты без формального релиза нерва. Кроме того, релиз надлопаточного нерва редко выполнялся при открытой реконструкции вращательной манжеты и реконструкции из мини-доступа, его популярность возросла только недавно, после описания относительно простой артроскопической методики.
Таким образом, из-за потенциального риска ятрогенного повреждения нерва мы выполняем релиз надлопаточного нерва в сочетании с реконструкцией вращательной манжеты в тех случаях, когда нейропатия сохраняется в послеоперационном периоде или, когда достижима только частичная реконструкция вращательной манжеты (т.е. сухожилия надостной и подостной мышц по большей части восстановить не удается) и сохраняется возможность тракции нерва. Даже при частичной реконструкции массивного разрыва вращательной манжеты мы выполняем релиз надлопаточного нерва крайне редко.
А. Массивный ретрагированный разрыв вращательной манжеты может привести к компрессии надлопаточного нерва в вырезке лопатки и у основания ее ости.
Б. Реконструкция вращательной манжеты снимает медиальное сдавление нерва.
Стрелки подчеркивают, что мышечная сила, приводившая к сдавлению нерва (А) изменила свое направление (Б) и, таким образом, сдавление нерва прекратилось.
1. Релиз надлопаточного нерва в вырезке лопатки с рассечением поперечной связки. Хотя после овладения методикой артроскопический релиз надлопаточного нерва является относительно простой и безопасной процедурой, это не должно использоваться как аргумент в пользу необоснованных показаний к ее выполнению. Мы наблюдали несколько случаев острой нейропатической боли после релиза надлопаточного нерва и рекомендуем взвешенный подход к использованию этой процедуры.
При наличии показаний мы выполняем декомпрессию надлопаточного нерва в вырезке лопатки из субакромиального доступа. Сначала субакромиальное пространство осматривается из заднего субакромиального доступа, устанавливается стандартный латеральный порт. Вся фиброзно-жировая ткань и ткань бурсы удаляется с поверхности надостной мышцы и нижней поверхности акромиона, выделяется ость лопатки. Пальпаторно или при помощи спинальной иглы идентифицируется акромиально-ключичный сустав. Затем, кзади от АКС устанавливается модифицированный порт Neviaser.
После подтверждения локализации акромиально-ключичного сустава нижняя и задняя поверхность латерального отдела ключицы очищается до идентификации латерального края трапециевидной порции клювовидно-ключичной (КК) связки. Диссекция продолжается в медиальном направлении вдоль задней поверхности клювовидно-ключичной связки, пока не будет выделена ее медиальная граница.
Через модифицированный порт Neviaser вводим щуп или сменную штангу, чтобы сместить передний край брюшка надостной мышцы кзади и обеспечить визуализацию конической связки по ее ходу книзу к клювовидному отростку. Для улучшения визуализации можно использовать 70° оптику, введенную через латеральный субакромиальный порт. Это позволит заглянуть вниз, за брюшко надостной мышцы и увидеть верхнюю поперечную связку лопатки и надлопаточный нерв.
Следуя книзу по ходу конической связки, нужно идентифицировать область слияния конической связки, трапециевидной связки и верхней поперечной связки лопатки. Верхняя поперечная связка лопатки идентифицируется как структура, горизонтально пересекающая поле зрения. При помощи артроскопического щупа прилежащие мягкие ткани и надлопаточная артерия (НА) смещаются медиально, что позволяет визуализировать верхнюю поперечную связку лопатки на всем протяжении. При ее выделении мы используем только диссекцию тупым способом с минимальным применением шейвера для предотвращения ятрогенного повреждения прилежащих нейро-сосудистых структур. Щупом можно пальпировать нижнюю поверхность связки, а также вырезку лопатки.
Хотя надлопаточный нерв, окруженный фиброзно-жировой тканью, может быть обнаружен книзу от связки, рутинный невролиз выполняется редко. Однако аккуратная тяга за периневральную жировую ткань может помочь в понимании хода надлопаточного нерва и его двигательных ветвей. Тупым способом отделяем важные мягкие ткани от нижней поверхности связки для обеспечения ее безопасного разделения. При помощи иглы для спинальных инъекций в среднем отделе надостной ямки устанавливается дополнительный порт, через который вводятся артроскопические ножницы для тщательного рассечения связки.
Наиболее безопасный способ рассечения заключается в отделении связки в области латерального прикрепления у клювовидного отростка, при этом следует обходить расположенные с медиальной стороны надлопаточные артерию и нерв. При помощи щупа убеждаемся, что все волокна связки рассечены и надлопаточный нерв не находится под избыточным натяжением.
Левое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт.
А. После выделения ости лопатки идентифицируется акромиально-ключичный сустав (черной пунктирной линией отмечена нижняя граница дистального конца ключицы).
Б. Кзади от акромиально-ключичного сустава для обеспечения медиальной диссекции установлен модифицированный порт Neviaser.
АС — акромиально-ключичный сустав, RC — вращательная манжета.
Левый плечевой сустав, латеральный субакромиальный обзорный порт, 70° оптика: показано использование клювовидно-ключичных связок для локализации вырезки лопатки.
А. После локализации акромиально-ключичного сустава диссекция продолжается в медиальном направлении до визуализации медиальной границы конической связки (очерчена пунктирной линией).
Б. Прослеживается вся медиальная граница (пунктирная линия) конической связки, при этом брюшко надостной мышцы инструментом смещается кзади.
В. Следуя по медиальной границе конической связки, достигаем верхней поперечной связки лопатки (очерчена пунктирной линией).
СС — коническая связка, SA — надлопаточная артерия, STSL — верхняя поперечная связка лопатки.
2. Частичная реконструкция вращательной манжеты и релиз надлопаточного нерва. У пациентов с массивными разрывами вращательной манжеты, которые не удается рефиксировать напрямую к кости или при помощи конвергенции краев, для реконструкции могут потребоваться сложные релизы. Сюда относятся капсулярные и скользящие релизы. Как правило, если манжета в значительной степени неподвижна, сначала мы выполняем капсулярный релиз, а затем скользящие релизы. Обычно подавляющее большинство разрывов можно полностью устранить путем выполнения капсулярного и двойного скользящего релизов.
Однако при хронических разрывах, особенно у пожилых пациентов с плохим качеством ткани сухожилия полная рефиксация может быть недостижима. Тем не менее практически всегда расположенное кзади сухожилие подостной мышцы удается рефиксировать после выполнения капсулярного и заднего скользящего релизов. Это сухожилие проводится латерально и кпереди и рефиксируется к кости для обеспечения баланса пар действующих сил, а также стабильной точки опоры для движения. Вместе с тем в некоторых случаях сухожилие надостной мышцы настолько малоподвижно или настолько плохого качества, что его рефиксация бесполезна.
Поэтому выполняется только частичная рефиксация и сухожилие надостной мышцы (прежде отделенное при выполнении заднего скользящего релиза) сшивается «край в край» с сухожилием подостной мышцы для восстановления ротаторного комплекса.
В этой ситуации надлопаточный нерв может оставаться под натяжением из-за медиальной ретракции сухожилия надостной мышцы. И здесь артроскопист может принять решение о выполнении релиза надлопаточного нерва в области верхней вырезки лопатки. В этом случае визуализация часто достигается легче из-за атрофии надостной мышцы. Однако не все авторы согласны с необходимостью выполнения релиза надлопаточного нерва при массивном разрыве вращательной манжеты, который удалось рефиксировать только частично.
Некоторые из нас считают, что ретракция подостной мышцы важнее как причина развития нейропатии надлопаточного нерва, чем ретракция надостной, так как при медиальной ретракции подостной мышцы может возникать натяжение надлопаточного нерва в той области, где он огибает ость лопатки. По этой теории, от релиза надлопаточного нерва можно ожидать положительных изменений только в том случае, если имеется невосстанавливаемый разрыв сухожилия подостной мышцы. И наконец, частичная реконструкция вращательной манжеты без выполнения релиза надлопаточного нерва имеет вызывающий уважение уровень успеха, связанного с увеличением силы и уменьшением болевого синдрома.
Если принято решение о выполнении релиза надлопаточного нерва после частичной реконструкции вращательной манжеты, идентифицируем клювовидно-ключичные связки и прослеживаем их ход от ключицы до основания клювовидного отростка. Медиальная граница конической связки прослеживается до области ее слияния с верхней поперечной связкой лопатки. Через модифицированный порт Neviaser надлопаточная артерия и прилежащие мягкие ткани отводятся в медиальном направлении, обнажая верхнюю поперечную связку лопатки, которая затем рассекается артроскопическими ножницами.
Левое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт, 70° оптика.
Визуализирована надлопаточная артерия (SA), проходящая над верхней поперечной связкой лопатки (STSL).
Надлопаточный нерв лежит под верхней поперечной связкой лопатки.
Левое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт, 70° оптика.
А. При помощи артроскопических ножниц рассекается верхняя поперечная связка лопатки. Надлопаточная артерия видна над связкой.
Хотя обычно связка рассекается латеральнее артерии, в этом случае она была рассечена медиальнее артерии, т.к. в этой области было больше пространства.
Б. Выполнена декомпрессия надлопаточного нерва, который теперь хорошо визуализируется.
SA — надлопаточная артерия, SN — надлопаточный нерв, STSL — верхняя поперечная связка лопатки.
