Техника пликации всех отделов капсулы с помощью анкеров при мультидирекциональной нестабильности плечевого сустава
При плохом качестве ткани суставной губы наилучшей альтернативой является применение анкерных фиксаторов. Реконструкции и последовательность пликаций выполняются по принципам, описанным выше. Решение о том, использовать ли для фиксации пликаций суставную губу или анкеры, основывается на оценке способности суставной губы надежно удерживать капсулу и противостоять нагрузкам ранней реабилитации.
Как правило, пациенты с гипопластичной слабо выраженной суставной губой являются кандидатами для использования анкеров. В качестве альтернативы можно установить анкеры в направлении наиболее выраженной нестабильности для обеспечения надежной фиксации к кости, а в других областях — фиксировать капсулу непосредственно к губе.
Устанавливаем передний, задний и передний верхнелатеральный порты, оцениваем качество суставной губы. Выполняем поверхностную обработку капсулы для формирования слипчивой поверхности и сращения капсулы в области пликации. В этой ситуации также выполняется обработка суставной губы, так как капсула будет фиксирована к ее верхней поверхности и к суставной поверхности гленоида. Для выполнения пликации всех отделов капсулы обычно нужно установить четыре или пять анкеров BioComposite SutureTak диаметром 3,0 мм с двумя лигатурами каждый.
а - Передний верхнелатеральный обзорный порт: показана установка задненижнего анкера для пликации капсулы с фиксацией анкерами. G — гленоид.
б - Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показаны лигатуры, проведенные через капсулу и суставную губу при выполнении пликации капсулы с фиксацией к анкеру.
При осмотре через передний верхнелатеральный порт анкеры устанавливаются в задненижний отдел гленоида. Примерно на 4-5 см ниже заднелатерального угла акромиона формируется дополнительный низкий заднелатеральный порт для обеспечения доступа под углом 45° к этому отделу гленоида. Обычно нижний анкер легче установить через задний порт, чем через передний, так как в последнем случае сухожилие подлопаточной мышцы и подмышечный нерв ограничивают введение анкеров в нижние отделы гленоида.
После определения адекватного угла доступа при помощи спинальной иглы выполняется небольшой разрез кожи, и согласно определенному углу доступа вводится сменная штанга. Затем по штанге скользит направитель BioComposite SutureTak Spear, он устанавливается в область контакта суставного хряща и суставной губы. Формируется костный канал и устанавливается анкер.
Используя стандартные методики проведения нитей, выполняем пликацию капсулы и подтягиваем ее к сустав ной губе. В отличие от фиксации, выполняемой напрямую к губе, при анкерной фиксации ткань капсулы смещается на верхнюю поверхность губы и через нее — к гленоиду. С учетом этого, «укус» капсулы при использовании анкеров должен быть чуть меньше. Челночная лигатура выводится в передний порт вместе с одним из концов лигатур анкера, нить FiberWire №2 проводится через ткани. Затем выполняется прошивание второй нитью.
Устанавливается второй анкер, капсула подтягивается кверху, укорачиваются суставно-плечевые связки.
Теперь внимание уделяется передненижнему отделу плечевого сустава. Ранее проведенные задние лигатуры выводятся и удерживаются в заднем порте. В передненижний отдел гленоида устанавливается анкер; при помощи инструмента Tight Curve SutureLasso с изгибом рабочей части на 25° (правый изгиб для правого плеча) капсула прошивается таким образом, чтобы можно было подтянуть ее кверху и закрыть подмышечный заворот. И снова важно убедиться, что нижние швы позволяют равномерно и полностью закрыть нижний отдел сустава без формирования «трубчатой» реконструкции. После проведения передненижних лигатур можно завязывать узлы на передних и нижних швах.
Все этапы повторяются при установке второго переднего и третьего заднего анкеров. Полученная конструкция оценивается на предмет центрации головки плечевой кости, уменьшения симптома «свободного проезда», укрепления суставной губы, уменьшения объема полости сустава и укорочения капсулы/связок. При желании и по показаниям можно закрыть задний порт и ротаторный интервал.
а - Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт. После проведения нитей первого задненижнего анкера второй анкер устанавливается в задний отдел гленоида.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
б - Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт. Ранее установлены два задних анкера (черные стрелки). Их лигатуры прошивают суставную губу и капсулу.
Перед завязыванием этих швов устанавливается передний анкер (синяя стрелка), его нити будут проведены через капсулу и губу.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Правое плечо. После проведения передненижних и задненижних лигатур, (А) передние (осмотр из заднего порта) и (Б) задние швы (осмотр из переднего верхнелатерального порта) завязываются с использованием Surgeon's Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples, FL).
G — гленоид, H — плечевая кость.
А. Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показана растянутая капсула и гипопластичная губа у пациента с мультидирекциональной нестабильностью.
Б. Задний обзорный порт, то же плечо.
В. Передний верхнелатеральный обзорный порт, то же плечо после выполнения пликации капсулы с фиксацией к анкерам.
Головка плечевой кости центрирована над гленоидом, капсула подтянута к краю гленоида при помощи нескольких анкеров.
G — гленоид, Н — плечевая кость.