Техника операции декомпрессии спиногленоидальной кисты и реконструкции повреждений верхних отделов суставной губы плечевого сустава (SLAP)
В некоторых случаях повреждения SLAP тип II могут сочетаться с формированием паралабральной кисты. Паралабральные кисты, ассоциированные с повреждением SLAP тип II, обычно располагаются в задневерхнем квадранте губы и являются классическими спиногленоидальными кистами. Спиногленоидальные кисты больших размеров могут вступать в конфликт с надлопаточным нервом, приводя к развитию нейропатии.
В отличие от нейропатии надлопаточного нерва, развивающейся от компрессии в области верхней вырезки лопатки, нейропатия, вызванная спиногленоидальной кистой, обычно приводит к изолированной атрофии и слабости подостной мышцы и не вовлекает надостную мышцу. Хотя может произойти спонтанное опорожнение кисты, при наличии нейропатии надлопаточного нерва показана декомпрессия кисты и рефиксация верхнего отдела суставной губы. Кроме того, изолированная декомпрессия приводит к худшим результатам, чем декомпрессия и реконструкция повреждения SLAP.
Важно учитывать, что не все паралабральные кисты ассоциированы с повреждением SLAP. Многие из них связаны с дегенеративными разрывами губы и не приводят к развитию нейропатии надлопаточного нерва. Эти кисты обычно расположены ниже вдоль гленоида, меньшего размера и связаны с наличием омартроза.
МРТ правого плеча со спиногленоидальной кистой, вызвавшей нейропатию надлопаточного нерва.
А. Аксиальная плоскость: выявлена киста (синяя стрелка), расположенная кзади от гленоида.
Б. Сагиттальный срез: показана киста (синяя стрелка), расположенная в спиногленоидальной вырезке.
Устанавливаем стандартные для реконструкции повреждения SLAP порты и выполняем диагностическую артроскопию для выявления повреждения SLAP тип II, а также признаков спиногленоидальной кисты. При больших размерах спиногленоидальная киста может определяться как выбухание под капсулой, что позволяет выполнить внутрисуставную чрескапсулярную декомпрессию. Однако обычно декомпрессию кисты проще всего выполнить собственно в области разрыва суставной губы.
Перед выполнением реконструкции повреждения SLAP следует локализовать и выполнить декомпрессию кисты. Тщательное изучение МРТ обязательно для определения ее примерной локализации. Выполняется первичная обработка тканей в области повреждения SLAP, верхний и задневерхний отделы суставной губы приподнимаются от кости. При помощи артроскопического элеватора, введенного через передний или передний верхнелатеральный порт, верхний и задневерхний отделы суставной губы аккуратно отделяются от шейки лопатки до обнаружения кисты.
Как правило, мы выполняем осмотр через передний порт, а инструменты вводим через передний верхнелатеральный, обеспечивая наилучший обзор и доступ к задневерхнему отделу губы. После обнаружения кисты при помощи элеватора, сменной штанги и шейвера выполняется ее декомпрессия. Выделение собственно надлопаточного нерва не обязательно, его даже следует избегать, чтобы не повредить нерв.
По описанным ранее методикам выполняется реконструкция повреждения SLAP тип II, при этом важно добиться ее «водонепроницаемой» прочности для уверенности в том, что жидкость не накопится в полости кисты снова.
Атрофия подостной мышцы (белая стрелка) правого плеча в результате формирования паралабральной кисты.
Обратите внимание на отсутствие атрофии надостной мышцы справа.
Надостная мышца в нормальном состоянии, так как компрессия надлопаточного нерва происходит на уровне спиногленоидальной вырезки, ниже уровня иннервации надостной мышцы.
Паралабральная киста. А. МРТ, режим Т 2: паралабральная киста (белая стрелка), связанная с наличием омартроза.
Б. Сагиттальная проекция, режим Т2, то же плечо. Обратите внимание на отсутствие кисты в области спиногленоидальной вырезки (синяя стрелка).
В отличие от спиногленоидальной кисты, эта паралабральная киста не приведет к компрессии надлопаточного нерва.
Правое плечо, передний обзорный порт: показана декомпрессия спиногленоидальной кисты при помощи артроскопического элеватора, введенного через передний верхнелатеральный порт.
Декомпрессия кисты подтверждается выделением желтой жидкости из ее полости (черная стрелка).
