Техника реконструкции узловыми анкерами повреждений верхних отделов суставной губы плечевого сустава (SLAP)
Устанавливаем стандартные задний, передний и передний верхнелатеральный порты. Готовясь к реконструкции повреждения SLAP важно установить передний порт чуть выше латеральной половины сухожилия подлопаточной мышцы, чтобы обеспечить доступ к гленоиду под углом 45° и адекватно расположить следующий высокий передний (верхнелатеральный) порт. Выполняется стандартная диагностическая артроскопия, оцениваются обычные сопутствующие повреждения, включая частичные разрывы суставной поверхности сухожилий вращательной манжеты или сопутствующие повреждения суставной губы (повреждение Банкарта, реверсивное повреждение Банкарта). Повреждение верхних отделов суставной губы оценивается согласно приведенным выше критериям.
После постановки диагноза повреждения SLAP сразу кпереди от сухожилия надостной мышцы и непосредственно над сухожилием бицепса устанавливается отдельный передний верхнелатеральный порт, чтобы обеспечить доступ под углом 45° к верхнему краю гленоида. Обычно этот порт располагается на 5-10 мм латеральнее переднелатерального края акромиального отростка. Через передний рабочий порт выполняем обработку верхних отделов шейки гленоида шейвером и кольцевыми кюретками для удаления покровного хряща и формирования кровоточащего костного ложа. Если разрыв распространяется кпереди или кзади, может потребоваться обработка через передний верхнелатеральный порт для получения доступа «за угол» гленоида.
Правое плечо, задний обзорный порт.
А. При помощи иглы для спинальных инъекций у переднего края сухожилия надостной мышцы (пунктирная линия) устанавливается передний верхнелатеральный порт, который (Б) обеспечивает доступ под углом 45° к верхнему краю гленоида.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид.
Для реконструкции большинства повреждений SLAP, особенно с нестабильной областью прикрепления бицепса и положительным тестом отслаивания, обычно требуется применение двух анкеров: один устанавливается непосредственно под областью прикрепления бицепса, а другой чуть кзади, в области задневерхнего отдела гленоида. Передний анкер (BioComposite SutureTak, Arthrex, Inc., Naples, FL) устанавливается через передний верхнелатеральный порт в область соединения кости и суставного хряща.
В отличие от повреждений Банкарта и реверсивных повреждений Банкарта формирование «бампера» не требуется и, таким образом, приведение суставной губы к краю суставного хряща важно для «водонепроницаемой» анатомичной реконструкции.
Хотя нити можно провести напрямую ретроградным способом, при следовании этой методике в губе можно сформировать большое отверстие. В настоящее время мы предпочитаем чрескожную челночную методику с использованием небольшой изогнутой иглы (Micro SutureLasso Arthrex, Inc., Naples, FL) и накладываем на губу простые швы, которые окружают ее. Если оторвана и верхняя суставно-плечевая связка сразу кпереди от бицепса, для ее рефиксации используется отдельный анкер.
Для проведения нити кзади от сухожилия длинной головки бицепса Micro SutureLasso вводится через модифицированный порт Neviaser, суставная губа прокалывается кзади от сухожилия бицепса. Проводник нити и лигатура выводятся в передний или передний верхнелатеральный порт. При наложении этих швов важно не ограничивать свободу сухожилия бицепса. Швы следует накладывать таким образом, чтобы они фиксировали губу, стабилизировали длинную головку бицепса, но не захватывали само сухожилие бицепса. Более того, у пациентов с утолщенной средней суставно-плечевой связкой и комплексом Buford важно избегать закрытия передней борозды, так как это может значительно ограничить наружную ротацию.
Правое плечо, задний обзорный порт.
Обработка костного ложа для реконструкции повреждения SLAP выполняется (А) кольцевидной кюреткой и (Б) шейвером для формирования достаточного костного ложа для заживления.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид.
а - Правое плечо, задний обзорный порт. Передний анкер для рефиксации повреждения SLAP устанавливается через передний верхнелатеральный порт. ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид.
б - Правое плечо, задний обзорный порт: показано ретроградное проведение нитей для реконструкции повреждения SLAP при помощи прошивателя BirdPeak с изгибом рабочей части на 45° (Arthrex, Inc., Naples, FL). ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид.
Узлы не завязываются до установки заднего анкера, чтобы избежать преждевременного прижимания мягких тканей к кости, что затруднит проведение следующих нитей.
Когда разрыв распространяется кзади, в область задневерхнего квадранта, требуется установка второго анкера. Из-за округлой формы гленоида передний верхнелатеральный порт часто не обеспечивает адекватный угол доступа к задневерхнему гленоиду для установки анкера. Может потребоваться установка дополнительного порта Wilmington. Этот порт устанавливается на 1 см латеральнее и 1 см кпереди от заднелатерального края акромиального отростка. Этот порт обеспечивает доступ к задневерхнему углу гленоида под углом 45°.
Далее, через мышцы вращательной манжеты вводится направитель BioComposite SutureTak Spear. Хотя во вращательной манжете формируется очень маленький дефект (4,5 мм), важно устанавливать этот порт медиальнее ротаторного комплекса, чтобы инструменты не вводились через бессосудистую область ротаторного полумесяца. Установка канюли не требуется, так как через этот порт вводятся только анкеры по направителю.
Затем при помощи прошивателя Micro SutureLasso, введенного через модифицированный порт Neviaser или через задневерхний порт, губа прошивается лигатурами второго анкера.
Методика применения Micro SutureLasso (Arthrex, Inc., Naples, FL) для челночного прошивания суставной губы при реконструкции повреждения SLAP в правом плечевом суставе.
А. Показано чрескожное введение Micro SutureLasso через модифицированный порт Neviaser.
Б. Осмотр через задний порт: показано, как игла (черные стрелки) проходит через суставную губу.
В. После выведения проводника нити видно, как лигатура переднего анкера (синяя стрелка) проходит через суставную губу.
ASL — передний верхнелатеральный порт, ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Р — задний порт.
Правое плечо, задний обзорный порт.
Угол доступа через передний верхнелатеральный порт слишком острый для установки заднего анкера при реконструкции повреждения SLAP.
Требуется установка порта Wilmington.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид.
Порт Wilmington для установки заднего анкера при реконструкции повреждения SLAP.
А. Внешний вид: показано положение спинальной иглы (черная стрелка) на 1 см латеральнее и 1 см кпереди от заднелатерального угла акромиального отростка.
Б. Артроскопический вид из заднего обзорного порта: показана траектория хода иглы (черная стрелка).
В. Установка заднего анкера для реконструкции повреждения SLAP через порт Wilmington.
ASL — передний верхнелатеральный порт, ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Р — задний порт.
Окончательный вид реконструкции повреждения SLAP, вид сзади.
А. Лигатуры окружают суставную губу для стабилизации сухожилия длинной головки бицепса.
Б. При повторном выполнении теста отслоения подтверждена стабильность конструкции, верхний отдел суставной губы не смещается в медиальном направлении.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость.
