Техника операции при мультидирекциональной нестабильности с разрывом суставной губы плечевого сустава
Хотя нестабильность традиционно делится на категории — мультидирекциональную и атравматическую в противоположность однонаправленной и травматической, встречаются различные варианты. У пациентов с мультидирекциональной нестабильностью могут выявиться разрыв суставной губы и преимущественное направление нестабильности. Например, в случаях позиционной задней нестабильности, ассоциированной с разрывом заднего отдела губы, хирургическая реконструкция позволит обеспечить стабильность и восстановление функциональности.
В дополнение к разрыву суставной губы с соответствующим первичным направлением нестабильности в некоторых случаях могут выявляться признаки общей гиперэластичности — наружная ротация более 80°, признак борозды более 2 см, чрезмерное отведение и смещение головки при нагрузке и сдвиге как минимум до края гленоида. У таких пациентов следует применять более агрессивный и глобальный подход к нестабильности, включая выполнение пликации капсулы и реконструкции суставной губы в области первичной нестабильности с рассмотрением необходимости пликации капсулы на стороне, противоположной разрыву губы, закрытия ротаторного интервала и заднего порта.
Каждый случай уникален и решение о выполнении дополнительных процедур основывается на представлении хирурга о распространенности патологических изменений.
Порядок действий следует планировать с учетом визуализации, облегчения проведения нитей и введения анкеров таким образом, чтобы можно было выполнить вмешательства во всех областях без преждевременного стягивания капсулы сустава или ограничения визуализации. Стандартная последовательность действий, выполняемых нами после мобилизации капсулы, состоит в следующем:
1. Установка всех анкеров (как для реконструкции суставной губы, так и для выполнения пликации).
2. Проведение лигатур для повреждения SLAP.
3. Проведение и завязывание лигатур для реконструкции суставной губы с фиксацией к анкерам.
4. Проведение и завязывание лигатур для выполнения пликации капсулы с фиксацией к анкерам.
5. Завязывание узлов на лигатурах повреждения SLAP.
6. Проведение лигатур для закрытия заднего порта.
7. Закрытие ротаторного интервала.
8. Завязывание швов и закрытие заднего порта.
Левое плечо, передний верхнелатеральный порт: показана реконструкция суставной губы и пликация капсулы при заднем повреждении Банкарта и гиперэластичности.
А. После установки анкеров при помощи Suture-Lasso (Arthrex, Inc., Naples, FL) через суставную губу проводится лигатура.
Б. Прошивателем SutureLasso выполняется отдельный прокол капсулы сустава.
В. Вид после наложения шва на капсулу.
Г. Таким же способом наложен второй шов.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
У пациентов с повреждением SLAP анкерные фиксаторы вводятся через передний верхнелатеральный порт и порт Wilmington, если разрыв распространяется в задневерхний квадрант (подробнее см. в отдельной статье на сайте «Повреждения SLAP»). Лигатуры проводятся при помощи прошивателя Micro SutureLasso (Arthrex, Inc., Naples, FL), окружают суставную губу, обеспечивая прочную фиксацию. После проведения нитей узлы не завязываются, пока не будут выполнены другие этапы операции. Лигатуры временно остаются в переднем верхнелатеральном порте для удобства работы с нитями.
Затем выполняется реконструкция суставной губы, как это было описано ранее. Однако в этих случаях вместе с анкерной рефиксацией суставной губы выполняется пликация капсулы. Обычно при выполнении пликации капсулы инструментом выбора является прошиватель SutureLasso с изгибом рабочей части на 25°. Пликация капсулы выполняется на протяжении 1 см с подтягиванием ее к суставной губе, однако точный объем пликации определяется индивидуально, в зависимости от степени гиперпластичности тканей. Установка анкеров и проведение нитей начинается в нижних и заканчивается в верхних отделах.
Затем выполняется пликация капсулы. У пациентов с генерализованной гиперэластичностью соединительной ткани и положительным признаком борозды (более 2 см) выполнение капсулярной пликации может иметь значение для балансировки плечевого сустава. Пликация выполняется на стороне капсулы, противоположной разрыву суставной губы, с применением одной из описанных ранее методик. Так как суставная губа у таких пациентов обычно гипопластична, мы, как правило, выполняем пликацию нитями FiberWire № 2 анкеров (BioComposite SutureTak) для получения прочной точки фиксации (анкер).
После пликации капсулы возвращаемся к повреждению SLAP и завязываем ранее наложенные швы, после этого головка плечевой кости должна быть центрирована над гленоидом.
У пациентов с задним разрывом суставной губы и гиперэластичностью мы выполняем закрытие заднего порта, как это было описано ранее. При повреждении Банкарта мы не выполняли закрытие заднего порта независимо от наличия или отсутствия гиперэластичности. Мы выполняем закрытие ротаторного интервала только в случаях выраженной гиперэластичности.
При неудовлетворительном качестве капсулы некоторые авторы рекомендуют выполнение пликации сухожилия подлопаточной мышцы. Мы выступаем против такого подхода, учитывая возможность значительного ограничения объема движений. При необходимости закрыть и задний порт, и ротаторный интервал, существуют два варианта. В первом случае можно наложить швы на задний порт, но не завязывать узлы.
Затем выполняется закрытие ротаторного интервала, после этого завязываются узлы на лигатурах, стягивающих задний порт. Другой вариант — выполнить закрытие ротаторного интервала при осмотре из заднего порта. Затем выполняется закрытие заднего порта под контролем через передний верхнелатеральный порт.
Закрытие заднего порта, левый плечевой сустав, обзор через передний верхнелатеральный порт.
А. Сложенная вдвое лигатура заряжена в Penetrator (Arthrex, Inc., Naples, FL), который проводится в плечевой сустав рядом с задним портом. Петля лигатуры передается инструменту в полости сустава и освобождается из Penetrator.
Б. Penetrator проведен через капсулу с другой стороны от дефекта заднего порта и захватывает лигатуру.
В. Натяжение лигатур свидетельствует о закрытии заднего порта. На этом этапе узел не завязывается вплоть до завершения всех внутрисуставных манипуляций.
Н — плечевая кость, Р — задний порт.
