Показания для артроскопической стабилизации травматической передней нестабильности плечевого сустава
а) Показания:
- Рецидивирующий передний вывих плеча (т.е. более одного вывиха)
- Рецидивирующий передний подвывих, который не устраняется физиотерапевтическими мероприятиями
Ошибки при выборе показаний:
• Гиподиагностика разнонаправленной нестабильности и изолированная передняя стабилизация плечевого сустава приведут к рецидиву нестабильности
• Костные дефекты, особенно суставной впадины лопатки, необходимо тщательно измерить с тем, чтобы убедиться в достаточном для успешного артроскопического лечения качестве кости
• У пациентов с эпилепсией хирургическое лечение нестабильности плечевого сустава должно выполняться только при условии хорошей эффективности противосудорожной терапии и в идеале откладывается минимум на шесть месяцев после начала этой терапии
Спорные вопросы:
• Некоторые первичные вывихи хорошо поддаются консервативному лечению методом иммобилизации. Факторами, способствующими рецидиву нестабильности, являются возраст пациента на момент первичного вывиха, уровень активности пациента и гипермобильность суставов. Эти факторы могут диктовать необходимость более агрессивной хирургической тактики
Варианты лечения:
• Альтернативой для хирургов, не владеющих артроскопическими техниками, а также при ревизионных вмешательствах после ранее выполненной стабилизации является открытая операция Банкарта
• Операция Латарже обеспечивает предсказуемую стабилизацию плечевого сустава у пациентов с дефектами 20-30% суставной впадины лопатки
• При дефектах суставной впадины более 30% возможна реконструкция суставной впадины лопатки с использованием свежезамороженного аллотрансплантата из дистального конца большеберцовой кости
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Стандартное рентгенологическое обследование плечевого сустава включает рентгенограммы по Grashey (истинная передне-задняя проекция), в прямой, подмышечной и Y-лопаточной проекциях. Размеры костных дефектов по стандартным рентгенограммам оценить, как правило, сложно. Исчезновение передненижней кортикальной границы суставной впадины может быть признаком значительного костного дефицита переднего края суставной впадины (рис. 1)
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает оптимальную визуализацию имеющихся повреждений, в т.ч. повреждений Банкарта, разрывов ротаторной манжеты и плечевых отрывов плечесуставных связок (HAGL), а также позволяет оценить размеры костных дефектов. Контрастирование при исследовании бывает необходимо лишь в редких случаях (рис. 2)
- В отношении визуализации костных дефектов головки плеча и суставной впадины лопатки наиболее информативна компьютерная томография (КТ). Значительные костные дефекты (более 20% ширины суставной впадины) увеличивают вероятность того, что артроскопическая стабилизация окажется неэффективной
в) Хирургическая анатомия:
- Постоянными компонентами передней нестабильности плечевого сустава являются отрыв передненижней суставной губы и пластическая деформация нижней плечесуставной связки (НПСС)
- Операция Банкарта заключается в восстановлении переднего стабилизатора плечевого сустава, которым является комплекс нижней плечесуставной связки
