Лечение вывихов плеча без операции (консервативное лечение)
а) Показания:
- Первичные вывихи: консервативное лечение неэффективно при рецидивирующих передних вывихах плеча в отношении снижения частоты рецидивов
- Отсутствие осложнений в виде перелома проксимального конца плечевой кости или перелома лопатки на рентгенограммах
- На сегодняшний день нет единого мнения, как быть с первичными вывихами: лечить хирургически или консервативно
- Выбор метода лечения нередко зависит от самого пациента или членов его семьи. Не следует идти на поводу у пациентов высокого риска, настаивающих на хирургическом лечении
Ошибки при выборе показаний:
• Значительные переломы суставной впадины лопатки, обнаруживаемые на рентгенограмме, подлежат хирургической фиксации для профилактики развития нестабильности и остеоартрита в будущем
• Иногда протяженные краевые переломы суставной впадины лопатки на рентгенограммах не видны. Если такие переломы пропускаются, и плечо иммобилизируется подвешивающей повязкой, вывих может легко рецидивировать в период иммобилизации. Поэтому рентгенологическое исследование следует повторить через 2-3 дня после вправления вывиха. Если на рентгенограмме обнаруживается подвывих плеча, назначается КТ
Спорные вопросы:
• Общепринятой тактики лечения первичных вывихов плеча на сегодня нет
• Хирургическая стабилизация позволяет более надежно восстановить стабильность плечевого сустава по сравнению с консервативным лечением
• Число больных, которых необходимо лечить, составляет 2,6 для пациентов высокого риска (прогнозируемый риск нестабильности >50%) и 7,0 для пациентов низкого риска (прогнозируемый риск нестабильности <50%)
• Это означает, что первичная хирургическая стабилизация при всех первичных вывихах в значительной степени случаев будет ненужной
• Аргументы в пользу первичной хирургической стабилизации: (1) частота рецидивов вывихов после консервативного лечения высока среди молодых спортсменов, занимающихся контактными видами спорта; (2) чем больше вывихов, тем более выражено повреждение плечевого сустава. Поэтому оптимальными кандидатами на первичную стабилизацию являются молодые пациенты высокого риска
• Аргументы против первичной хирургической стабилизации: (1) первичная стабилизация является превентивной мерой против хронической нестабильности; (2) даже если частота рецидивов вывихов после консервативного лечения составляет 80%, мы не можем быть уверены, что у пациента, которого мы собираемся оперировать, не произойдет рецидива; (3) нет никаких доказательств того, что повреждение после двух вывихов значительней, чем повреждение после одного вывиха, поэтому логичней будет подождать еще одного вывиха. Два вывиха—это уже хроническая нестабильность, и хирургическая стабилизация здесь является методом выбора
Варианты лечения:
• Возможны три варианта консервативного лечения: (1) иммобилизация в положении внутренней ротации, (2) иммобилизация в положении наружной ротации и (3) функциональное лечение
• Иммобилизация в положении внутренней ротации применяется более 2000 лет, т.е. со времен Гиппократа. Тело пациента — это шина, к которой можно фиксировать руку и которая всегда есть в наличии. Иммобилизация подвешивающей повязкой продолжается 3-4 недели
• Функциональное лечение заключается в стандартной иммобилизации подвешивающей повязкой, которая прекращается по мере купирования симптомов, обычно через несколько дней
• Есть доказательства, что результаты такого консервативного лечения в отношении частоты рецидивов вывихов ничем не отличаются от иммобилизации в положении внутренней ротации
• Иммобилизация в положении наружной ротации на протяжении трех недель— это новый метод консервативного лечения вывихов плеча. Эффективность его остается предметом споров
• Последние научные данные говорят о том, что иммобилизация в положении отведения и наружной ротации обеспечивает более оптимальную репозицию повреждений Банкарта по сравнению с иммобилизацией в положении приведения и наружной ротации
Рисунок 1
б) Положение пациента:
• Иммобилизация в положении приведения и наружной ротации (рис. 1)
- На рисунке 1, А показан вид пациента спереди. Брейс ER (ALCARE Со., Ltd., Tokyo, Japan) удерживает плечо в положении наружной ротации 15°
- На рисунке рис. 1, Б показан вид пациента сбоку. Локтевой сустав фиксирован в положении сгибания 90°
- На рисунке 1, В показан вид пациента сбоку с разогнутым локтевым суставом. Разгибание локтевого сустава до 30° обеспечивает более комфортные условия для сна
Нюансы техники:
• Существует различные варианты иммобилизации. Брейс, который используем мы (см. рис. 1), фиксирует плечевой сустав в положении наружной ротации 15°. Он позволяет изменять сгибание в локтевом суставе в пределах 30-90°, сохраняя наружную ротацию плеча
• Изменение угла сгибания в локтевом суставе обеспечивает более комфортные условия для сна и тем самым способствует лучшей переносимости лечения
• Показано, что наружная ротация плеча 15° сохраняется при различных повседневных видах активности и после повторного наложения брейса
Ошибки техники:
• Брейс может ротироваться на теле и нивелировать наружную ротацию плеча
• Центр брейса всегда должен располагаться на уровне центра туловища
Рисунок 2
Спорные вопросы:
• Иммобилизация в положении наружной ротации предложена в связи с тем, что репозиция поврежденной суставной губы и капсулы плечевого сустава в положении наружной ротации более оптимальна по сравнению с внутренней ротацией
• В некоторых рандомизированных клинических исследованиях показаны положительные результаты такого лечения, тогда как в других—отрицательные
• Не так давно посредством МРТ было показано, что иммобилизация в положении отведения и наружной ротации более оптимальна по сравнению с приведением и наружной ротацией. В соответствии с результатами этого исследования был предложен новый вариант брейса (рис. 2) и запланировано проведение соответствующего рандомизированного клинического исследования
• На рисунках 2, А и Б показан вид пациента спереди и сбоку. Плечо фиксировано в положении отведения 30° и наружной ротации (прототип брейса фирмы ALCARE, Со., Ltd (Tokyo, Japan))
в) Послеоперационное ведение и результаты:
- По истечении трех недель иммобилизации начинается осторожное восстановление активных и пассивных движений в плечевом суставе. Полный объем движений обычно восстанавливается в течение 1-2 месяцев
- Согласно нашим данным, временное ограничение движений сохраняется у 7% пациентов и разрешается при продолжении самостоятельных занятий
- Занятий интенсивными видами спорта следует избегать не менее трех месяцев
Нюансы послеоперационного ведения:
• Важнейшей частью этого лечения является строгое сохранение наружной ротации плеча
• Брейс необходимо носить постоянно на протяжении трех недель. Он снимается только на время принятия душа
• Комплаентность пациентов, согласно данным нашего исследования, составила 72%
Ошибки послеоперационного ведения:
• Иногда пациенты могут снимать брейс в офисе, школе или в ночное время
• Снятие брейса и внутренняя ротация плеча может вести к отделению фрагмента суставной губы при повреждении Банкарта от кости и отрицательному результату лечения
г) Список использованной литературы:
Finestone A, Milgrom С, Radeva-Petrova DR, et al. Bracing in external rotation for traumatic anterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2009;91:918-21. Отрицательные результаты лечения методом иммобилизации в положении наружной ротации.
Heidari К, Asadollahi S, Vafaee R, et al. Immobilization in external rotation combined with abduction reduces the risk of recurrence after primary anterior shoulder dislocation. J Shoulder Elbow Surg 2014;23:759-66. Положительные результаты лечения методом иммобилизации в положении наружной ротации.
Itoi Е, Hatakeyama Y, Sato Т, et al. Immobilization in external rotation after shoulder dislocation reduces the risk of recurrence. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2007;89:2124-31. Положительные результаты лечения методом иммобилизации в положении наружной ротации.
Itoi Е, Kitamura Т, Hitachi S, Hatta Т, Yamamoto N, Sano H. Arm abduction provides a better reduction of the Bankart lesion during immobilization in external rotation after an initial shoulder dislocation. Am J Sports Med 2015;43:1731-6. MPT-исследование, в котором показано, что отведение и наружная ротация более оптимальны по сравнению с приведением и наружной ротацией.
Itoi Е, Sashi R, Minagawa Н, Shimizu Т, Wakabayashi I, Sato К. Position of immobilization after dislocation of the glenohumeral joint. A study with use of magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg Am 2001 ;83-a:661-7. MPT-исследование, в котором показано, что наружная ротация обеспечивает более оптимальную репозицию повреждения Банкарта по сравнению с внутренней ротацией.
Liavaag S, Brox JI, Pripp АН, Enger М, Soldal LA, Svenningsen S. Immobilization in external rotation after primary shoulder dislocation did not reduce the risk of recurrence: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2011;93:897-904. Отрицательные результаты лечения методом иммобилизации в положении наружной ротации.
Momenzadeh OR, Pourmokhtari М, Sefidbakht S, Vosoughi AR. Does the position of shoulder immobilization after reduced anterior glenohumeral dislocation affect coaptation of a Bankart lesion? An arthrographic comparison. J Orthop Traumatol 2015;16:317-21. Наружная ротация плеча позволяет добиться репозиции поврежденной суставной губы впадины лопатки.
Robinson CM, Jenkins PJ, White ТО, Ker A, Will Е. Primary arthroscopic stabilization for a firsttime anterior dislocation of the shoulder. A randomized, double-blind trial. J Bone Joint Surg Am 2008;90:708-21. Число пациентов, которых следует лечить, составляет 2,6 для группы высокого риска и 7,0 для группы низкого риска.
Taskoparan Н, Kilincoglu V, Tunay S, BilgicS, Yurttas Y, Komurcu M. Immobilization of the shoulder in external rotation for prevention of recurrence in acute anterior dislocation. Acta Orthop Traumatol Turc 2010;44:278-84. Положительные результаты лечения методом иммобилизации в положении наружной ротации.
Whelan DB, Kletke SN, Schemitsch G, Chahal J. Immobilization in external rotation versus internal rotation after primary anterior shoulder dislocation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Sports Med 2016;44:521-32. Отрицательные результаты мета-анализа исходов лечения методом иммобилизации в положении наружной ротации.
