1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Ревизионное эндопротезирование плечевого сустава выполняется в положении пляжного кресла с согнутыми до 45° тазобедренными и 30° коленными суставами:
• Голова фиксируется в нейтральном положении как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости
• Противоположная конечность фиксируется поперек тела или на отдельной приставке
• Для профилактики тромбоза глубоких вен применяются устройства перемежающейся компрессии нижних конечностей

Нюансы укладки пациента:
• Задняя поверхность плечевого сустава также должна быть обработана и отграничена стерильным бельем на случай необходимости дополнительных доступов в этой области. В идеале задняя поверхность плечевого сустава обрабатывается настолько медиально, насколько это возможно без ущерба для безопасной фиксации пациента

б) Порты и доступы:
- Анестезия:
• Возможны три варианта анестезиологического пособия: общая анестезия, регионарная блокада с седацией или комбинация того и другого. Мы обычно применяем регионарную блокаду с седацией:
Катетеризация межлестничного пространства позволяет продолжать обезболивание в послеоперационном периоде. Катетер после операции оставляется и удаляется перед выпиской пациента. Амбулаторные пациенты выписываются с катетером и дозирующей помпой, которые они удаляют самостоятельно через 3-4 дня
В случаях неврологического дефицита, ревизионных операций или при подозрении на инфекцию регионарная анестезия не выполняется
• Непарализующая анестезия в идеале помогает защите нервов в процессе мобилизации тканей или невролиза, когда использование электроинструмента будет стимулировать расположенные рядом нервы и сокращение соответствующих мышц
- Если планируется артроскопическое удаление лопаточного компонента, формируются стандартные артроскопические порты. Операция начинается с формирования заднего порта, затем под непосредственным визуальным контролем формируется передний порт. Операция чаще всего выполняется с использованием этих двух портов. Иногда один из портов расширяется (до 2-3 см) для извлечения крупного фрагмента протеза. Также может возникнуть необходимость в формировании дополнительного порта
- Для ревизионной артропластики плечевого сустава используются два основных открытых хирургических доступа: дельтовидно-грудной и передневерхний. В этом разделе подробно рассматривается дельтовидно-грудной доступ:
• В подавляющем большинстве случаев ревизионных вмешательств (как при связанных, так и несвязанных протезах) мы используем расширенный дельтовидно-грудной доступ
• Передневерхний доступ применяется в двух следующих ситуациях:
Если этот доступ использовался ранее (в условиях интактной подлопаточной мышцы, минимальной деформации и мобильного плечевого сустава), то его вполне можно использовать вновь
Если ранее установленный протез головки плеча планируется сохранить, верхний доступ создает вполне адекватные условия для имплантации лопаточного компонента
Относительными противопоказаниями к использованию этого доступа являются невправимая статическая проксимальная миграция головки плеча и выраженные нижние остеофиты головки плеча
• При необходимости релиза задних сращений и/или невролиза могут быть использованы дополнительные задние доступы

1. Дельтовидно-грудной доступ: поверхностный уровень:
- Разрез кожи начинается латеральнее клювовидного отростка, что позволит минимизировать тракционное повреждение подкожных тканей. По возможности в разрез включаются ранее использованные хирургические доступы
- Наружный и внутренний кожно-подкожные лоскуты мобилизуются и разводятся самофиксирующимися ретракторами
- В толще жировой полоски между дельтовидной и большой грудной мышцами локализуется головная вена. При первичных вмешательствах мы мобилизуем вену медиально, лигируя все более или менее крупные ее притоки со стороны дельтовидной мышцы, однако в ревизионных случаях направление мобилизации вены определяется характером имеющихся рубцовых изменений
- Если дельтовидно-грудной интервал найти сложно, пропальпируйте клювовидный отросток в области подключичного треугольника, образованного наружным краем большой грудной мышцы, внутренним краем ключичной порции дельтовидной мышцы и ключицей. Этот интервал раскрывается тупо и с помощью электроножа, после чего становятся хорошо видны сухожилия большой грудной и дельтовидной мышц (рис. 4):
• Волокна дельтовидной мышцы могут быть спаяны с подкожной клетчаткой, в результате чего мобилизация может пройти через толщу мышцы. Чтобы этого избежать, мобилизуйте подкожные лоскуты и локализуйте верхушку клювовидного отростка

2. Дельтовидно-грудной доступ: глубокий уровень:
- Мобилизация глубжележащих тканей начинается в метадиафизарной области плеча, откуда тупо пальцем или остро с помощью изогнутых ножниц Мейо или элеватора Кобба формируются субдельтовидное и субакромиальное пространства
- На нижней поверхности дельтовидной мышцы необходимо защитить подмышечный нерв. Он может быть окружен рубцом и спаян с плечевой костью примерно в 5-7 см дистальнее акромиона
- В ране идентифицируются сухожилия мышц. Брюшко большой грудной мышцы нередко оказывается спаянным с объединенным сухожилием—для полной мобилизации эти спайки необходимо разделить
- Плечо несколько сгибается вперед для уменьшения натяжения сухожилия
- Пальпируется клювовидный отросток и аккуратно раскрывается подмышечный интервал. В этой зоне могут быть остатки ключично-грудной фасции, которые необходимо дистально отсечь от клювовидного отростка:
• В дистальном направлении в операционной ране появляется больше мышц, и работать следует латеральнее мышечной порции объединенного сухожилия
• Клювоакромиальная связка оставляется интактной, поскольку является вторичным стабилизатором, противодействующим передневерхней дислокации головки плеча. Мы, однако, отсекаем небольшую порцию клювоакромиальной связки от клювовидного отростка для улучшения обзора
- Прикрепляющиеся к клювовидному отростку мышцы нередко оказываются спаянными с подлежащей подлопаточной мышцей
- Локализуется подмышечный нерв и выполняется «тяговый тест»:
• На рисунке 5 показан «тяговый тест» на препарате (Flatow и Bigliani, 1992). Стрелки указывают на подмышечный нерв по обе стороны плечевой кости
• Если подмышечный нерв глубоко запаян в рубец, мы выполняем невролиз (не описывается в настоящей главе)
- Медиальные мышцы с помощью ретрактора отводятся внутрь. Излишне агрессивная ретракция может привести к повреждению мышечно-кожного нерва
- Если доступ все еще остается недостаточным, можно выполнить релиз верхних 10 мм сухожилия большой грудной мышцы (бывает необходимо лишь в редких случаях)

Нюансы техники:
• Успех ревизии несвязанного эндопротеза плечевого сустава определяется центрацией головки плеча относительно суставной впадины лопатки. Во избежание скорого расшатывания лопаточного компонента вследствие феномена «лошадки-качалки» и краевых перегрузок ротаторная манжета плеча должна быть интактной или репарабельной. (Проксимальная миграция плечевого компонента приводит к неравномерному распределению нагрузок на лопаточный компонент при различных движениях в плечевом суставе, что со временем ведет к расшатыванию компонента.)
• Дельтовидно-грудной доступ обеспечивает сохранение передней порции дельтовидной мышцы, хороший обзор плечевой кости и нижней части суставной впадины, а также позволяет при необходимости выполнить перемещение сухожилий
• Каждый ревизионный случай должен считаться инфицированным, пока не будет доказано обратное. При подозрении на инфекцию внутривенная антибактериальная терапия продолжается, пока не будут получены отрицательные результаты культурального исследования
• Безопасная диссекция тканей невозможна без локализации клювовидного отростка

Ошибки техники:
- В ревизионных случаях при релизе субдельтовидного пространства важно найти и защитить подмышечный нерв, который может быть подпаян к плечевой кости:
• Случайная неправильная установка ретракторов в субдельтовидном пространстве может привести к повреждению подмышечного нерва
• В субдельтовидном пространстве могут присутствовать дополнительные сосуды к дельтовидной мышце, поэтому разделять пространство рекомендуется тупо
• Сосудисто-нервный пучок может быть подпаян к подлопаточной мышце и располагаться более латерально. Во избежание его повреждения работайте аккуратно
• Если вы не знаете, с каким типом протеза имеете дело, удалить неправильно стоящую ножку без специального инструмента может быть сложно. Иногда приходиться удалять и правильно установленную ножку, когда, например, у вас нет в распоряжении подходящих для этого протеза головки и суставной впадины
• В ревизионных случаях хирург должен быть готов к коррекции любого варианта нестабильности. Сохранение нестабильности, как правило, не позволяет добиться хорошего результата операции

в) Техника операции: артроскопическая техника:

1 этап: порты:
- Формируется задний порт. Входя в плечевой сустав, важно направлять троакар латерально, чтоб избежать контакта его с частично нестабильным лопаточным компонентом, в противном случае последний может полностью отделиться от ложа и удалить его будет сложней
- С использованием стандартной техники формируется передний порт
- С помощью артроскопического зажима забираются несколько образцов тканей для бактериологического исследования

2 этап: оценка состояния нестабильного компонента:
- В передний порт вводится щуп, с помощью которого оценивается состояние лопаточного компонента
- Щуп обычно помещается на верхний край компонента. Если компонент нестабилен, мы сможем приподнять его над ложем суставной впадины, однако при этом важно не сместить компонент полностью

3 этап: удаление лопаточного компонента:
- Целью операции является разделение лопаточного компонента на мелкие фрагменты, которые можно удалить через артроскопические порты. Обычно компонент разрезается на 3-4 фрагмента
- Через передний порт вводится 0,7 мм остеотом, который помещается на передний край лопаточного компонента примерно на 1/3 ниже его верхнего полюса. Обычно он устанавливается таким образом, чтобы половина остеотома находилась на компоненте, а половина—в поле зрения
- С помощью молотка рассеките компонент в направлении спереди назад, стараясь при этом постоянно сохранять в поле зрения половину остеотома. Таким образом вы не повредите костное ложе компонента (рис. 6)
- Свободный фрагмент компонента захватывается зажимом Кохера или большим зажимом Келли и извлекается из полости сустава. Делать это необходимо аккуратными вращательными движениями, чтобы фрагмент не остался в мягких тканях передней поверхности плечевого сустава. Иногда вместе с фрагментом приходится извлекать артроскопическую канюлю, поскольку фрагмент через нее не проходит
- Процесс повторяется с другими фрагментами лопаточного компонента
- Если по завершении в ложе суставной впадины остаются ножки или киль компонента, их также следует удалить. Для этого фрагмент сначала мобилизуется и извлекается из ложа с помощью изогнутого остеотома. Вместо этого можно использовать инструмент типа метчика для якоря, который закручивается во фрагмент и с помощью которого фрагмент извлекается
- После удаления компонента необходимо удалить остатки цемента, для чего используется артроскопический зажим (рис. 7)
- Поверхность ложа очищается от остатков мягких тканей с помощью костной ложки. Во избежание формирования костной полости не следует работать ложкой слишком агрессивно
- После удаления все полиэтиленовые фрагменты собираются на операционном столике с тем, чтобы убедиться, что ни один фрагмент не оставлен в полости сустава (рис. 8)
- Иногда полезно поменять артроскоп и инструменты портами и выполнить все описанные манипуляции со стороны заднего порта

Нюансы артроскопической техники:
• В процессе предоперационного планирования важно оценить конфигурацию возможных металлических частей полиэтиленового компонента и, соответственно, спланировать их удаление (рис. 9)
• Находясь в полости сустава, важно не спутать истинный полиэтиленовый компонент с его отражением на поверхности металлической головки плеча
• При полной дестабилизации лопаточного компонента рассечь его остеото-мом становится очень сложно. В таких случаях через рабочий порт можно ввести зажим Кохера и стабилизировать им компонент. Остеотом устанавливается над зажимом и компонент рассекается (рис. 10)

Ошибки артроскопической техники:
• При введении троакара в задний порт направляйте его латерально во избежание столкновения с лопаточным компонентом и полной его дестабилизации

Оснащение:
• Комплект инструментов для открытых вмешательств на плечевом суставе
• Пилы и боры
• Универсальный экстрактор
• Остеотомы
• Сверла и костные ложки
• Экстракторы цемента
• Силовой инструмент Midas Rex (Medtronic, Minneapolis, MN)
• Ультразвуковой деструктор цемента (Orthosonics, Chatham, NJ)
• Ревизионный протез, фиксирующие тросики
• Цемент с антибиотиком и инструменты для цементирования

г) Техника операции: открытая техника:

1 этап:
- Первый сценарий: ревизия после фиксации перелома:
• Если ревизия протеза выполняется по поводу несостоятельной фиксации перелома, все металлоконструкции удаляются, выполняется дебридмент рубцов, кюретаж отверстий винтов, образцы тканей направляются на микробиологическое исследование и нативную микроскопию
• Рана обильно промывается
- Второй сценарий: нестабильность после артропластики:
• Передняя нестабильность после гемиартропластики или ТЭПС обычно связана с несостоятельностью подлопаточной мышцы. Если это свежее состояние, может быть выполнена ее рефиксация. Сократившийся конец подлопаточной мышцы обнаруживается под клювовидным отростком на уровне края суставной впадины. Чтобы минимизировать риск повреждения сосудисто-нервных структур, работать следует латеральнее клювовидного отростка. Край подлопаточной мышцы прошивается, и при постоянной тяге за эти швы подлопаточная мышца постепенно мобилизуется от клювовидного отростка и края суставной впадины
• При хронической передней нестабильности возможны два варианта: аллоре-конструкция капсульных связок или подклювовидное перемещение большой грудной мышцы (Klepps et al., 2001). Мы обычно отдаем предпочтение последнему варианту. Использование реверсивного протеза при наиболее тяжелых случаях нестабильности, особенно если она сочетается с утратой ротаторной манжеты, не является темой настоящей главы
• Задняя нестабильность может быть связана с несостоятельностью задней части ротаторной манжеты или чаще с избыточной ретроверсией головки плеча или суставной впадины
• Нижняя нестабильность при интактности подмышечного нерва является крайне редким состоянием и обычно связана с неадекватным восстановлением высоты плеча, что ведет к относительному удлинению дельтовидной мышцы
• Верхняя нестабильность чаще всего связана с недостаточностью ротаторной манжеты и обычно решается методом реверсивного ТЭПС

Нюансы 1 этапа операции:
• В случаях эндопротезирования по поводу остеоартрита мы рекомендуем остеотомию малого бугорка, однако в ревизионных случаях предпочитаем тенотомию сухожилия подлопаточной мышцы

Ошибки 1 этапа операции:
• Z-удлинение подлопаточной мышцы обычно приводит к значительной потере функции мышцы

2 этап: артротомия:
- В ране маркируется подлопаточная мышца:
• Локализация передних огибающих сосудов плеча (рис. 11, стрелка) соответствует нижнему краю сухожилия подлопаточной мышцы. Эти сосуды необходимо выделить и перевязать, однако они могли быть перевязаны еще во время первичной операции
• Нижний край подлопаточной мышцы маркируется коагулятором
• Раскрывается межбугорковая борозда и ротаторный интервал
• Сухожилие двуглавой мышцы отсекается от суставной губы, если этого не было сделано ранее. Конец сухожилия прошивается для последующего тенодеза с сухожилием большой грудной мышцы
• Образцы тканей и жидкости из сустава отправляются на нативную микроскопию и бактериологическое исследование
• Плечо сгибается вперед и ротируется наружу, еще раз осматривается подмышечный нерв
- Сухожилие подлопаточной мышцы рассекается вместе с капсулой сустава:
• В положении наружной ротации далее нейтрального положения сухожилие подлопаточной мышцы рассекается примерно на 1 см медиальнее его прикрепления. Таким образом мы оставляем манжетку тканей для последующей рефиксации сухожилия и подлежащей капсулы сустава
• У пациентов с выраженной внутренней ротационной контрактурой мы предпочитаем отсекать сухожилие непосредственно от малого бугорка, чтобы добиться максимальной длины сухожилия для последующей его рефиксации медиальней нативного прикрепления, т.е. в области шейки плеча
• Свободный конец сухожилия прошивается
- Передненижние плечесуставные связки отсекаются от плечевой кости:
• Мягкие ткани постепенно отделяются от плечевой кости при одновременном и постепенном сгибании плеча вперед и наружной ротации.

Нюансы 2 этапа операции:
• Как и при первичных операциях на плечевом суставе, в ходе вывихивания головки плеча необходимо сохранить целостность дельтовидной мышцы
• Протез плеча должен находиться в положении ретроверсии 20-40°, суставная поверхность должна располагаться на 5-7 мм выше большого бугорка

Ошибки 2 этапа операции:
• В ходе релиза передненижней плечесуставной связки в зоне риска находится подмышечный нерв. Еще раз локализуйте его, а при использовании электроножа обильно орошайте рану во избежание термического повреждения нерва
• Избегайте механического повреждения конуса ножки протеза, если планируется сохранить этот протез

3 этап: осмотр и удаление головки протеза:
- Выполняется вывих головки плеча:
• Плечо разгибается, в результате чего головка плеча смещается сзади наперед. Выполняется наружная ротация плеча примерно до 90°
• При аккуратном отведении плеча под дельтовидную мышцу помещается ретрактор Browne. Вдоль шейки протеза устанавливается ретрактор Darrach, второй такой же ретрактор устанавливается между клювовидным отростком и плечевой костью. Головка протеза таким образом смещается в центр раны
- Оценивается положение протеза, и головка протеза удаляется:
• Оценивается версия и высота стояния протеза. При неправильном положении наряду с головкой протеза может потребоваться ревизия ножки
• Если установлен модульный протез, то головка протеза снимается с конуса с помощью «камертона»
• Ножка протеза оставляется в канале для защиты плечевой кости от перелома в процессе обработки суставной впадины. Если ревизия ножки не показана, 4 этап пропускается

4 этап: удаление плечевого компонента:
- Проксимальный конец плечевой кости выводится в рану с использованием описанной выше техники. Если ревизия выполняется по поводу перипротезной инфекции, плечевой компонент необходимо удалить. При других причинах ревизии сначала необходимо оценить стабильность компонента:
• Поверхность протеза и цементной мантии полностью освобождается от мягких тканей
• Компонент соединяется со специальным или универсальным экстрактором
• Путем качания рукоятки экстрактора оценивается микроподвижность импланта. Если микроподвижность отсутствует, ножка протеза находится в правильном положении, а причина ревизии — не перипротезная инфекция, ножку протеза можно сохранить
- Ножка протеза извлекается (при необходимости):
• Для удаления плохо фиксированного протеза используется универсальный или специальный для того типа протеза экстрактор (рис. 12, А)
• Вместо этого под медиальный край протеза можно установить импактор и выбить протез с помощью него (рис. 12, Б). Для использования этой техники между протезом и краем плечевой кости должно быть небольшое свободное пространство. Если оно отсутствует, его можно сформировать кусачками или бором
• Если плечевой компонент хорошо фиксирован, цементная мантия сначала дестабилизируется с помощью гибких остеотомов. Остеотомы следует погружать не далее метафизарно-диафизарного перехода, в противном случае возрастает риск перелома бугорков плечевой кости
• После такого ослабления ножки протеза предпринимается попытка ее извлечения с помощью молотка или экстрактора
• Если ножка все еще не поддается, для ее удаления потребуется остеотомия
• Разрез расширяется дистально, превращаясь в расширенный передний доступ к плечевой кости
• Позади межбугорковой борозды выполняется управляемая остеотомия плечевой кости. Дистально она должна продолжаться между зонами прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц, а заканчиваться в нескольких сантиметрах проксимальней конца ножки протеза. Здесь формируется отверстие, предотвращающее дальнейшее распространение линии остеотомии. Простой продольной остеотомии может быть достаточно для удаления ножки протеза, однако если этого недостаточно, необходимо сформировать кортикальное окошко
• В области проксимального и дистального концов остеотомии делаются поперечные пропилы шириной примерно до 1/3 окружности плеча
• В продольную линию остеотомии устанавливается широкий остеотом или элеватор. Путем вращения этих инструментов окошко приоткрывается
• В последующем выполняется реконструкция с использованием аллокости и 2-3 проволочных серкляжей. На рисунке 13 представлена рентгенологическая картина по завершении такой реконструкции диафиза плеча
- Удаление цемента:
• Необходимо максимально полное удаление цемента. Для этого используются экстракторы цемента, ультразвуковой деструктор и длинный бор
• Если ревизия выполняется по поводу перипротезной инфекции, необходимо удалить весь цемент

Нюансы 4 этапа операции:
• Важно понимать биомеханику фиксации ножки протеза. Независимо от техники фиксации между нативной костью и цементной мантией или ножкой протеза формируются костные микровыросты. Удаление ножки предполагает разрушение этого интерфейса
• Остеотомы следует вводить по пути наименьшего сопротивления и работать ими крайне аккуратно, чтоб не повредить костное ложе и не допустить формирования значительного костного дефекта или перелома
• Целью остеотомии является расширение пространства между костью и цементной мантией с тем, чтобы разблокировать микровыросты костной ткани, препятствующие извлечению протеза
• За исключением случаев инфекции в полном удалении цемента нет необходимости

Ошибки 4 этапа операции:
• Ревизия ЭГП с износом заднего края суставной впадины и статическим подвывихом (рис. 14, A-В) предрасполагает к развитию послеоперационной задней нестабильности
• Форсированное извлечение хорошо фиксированной бесцементной ножки опасно развитием перелома и/или образованием дефицита костной ткани

5 этап: осмотр и удаление лопаточного компонента:
- Обнажается лопаточный компонент:
• Плечо отводится, немного сгибается и ротируется наружу
• На задний край суставной впадины устанавливается ретрактор Fukuda, с помощью которого проксимальный конец плеча отводится назад и в сторону
- Выполняется релиз подлопаточной мышцы:
• Сухожилие подлопаточной мышцы отсекается от подлежащей капсулы и рубцов или остатков клювоплечевой связки. Мобилизации в верхне-медиальном направлении вдоль передней поверхности мышцы во избежание повреждения небольших подлопаточных нервов следует избегать
• По завершении релиза подлопаточной мышцы осторожное потягивание за швы-держалки должно вызывать сокращение и постепенное удлинение мышцы. После этого подлопаточная мышца смещается медиально и на переднюю поверхность шейки лопатки устанавливается ретрактор
- Выполняется капсулотомия:
• С помощью ретрактора Fukuda головка плеча оттесняется назад и латерально так, чтобы натянулась нижняя капсула
• Нижняя капсулотомия продолжается вдоль нижней поверхности шейки плеча. Делать это следует с большой осторожностью, поскольку непосредственно под капсулой и краем суставной впадины проходит подмышечный нерв:
Между нервом и капсулой можно установить тупоконечный ретрактор, однако при этом не следует слишком натягивать нерв
• Возможны несколько сценариев, которые определяют необходимость релиза или пликации капсулы
• Первый сценарий: ревизия ЭГП с хорошей центрацией головки и типичным характером износа суставной впадины:
Выполняется передненижний релиз
• Второй сценарий: ревизия ЭГП со значительным износом заднего сегмента суставной впадины и статическим задним подвывихом головки плеча на рентгенограмме в подмышечной проекции:
Недостаточная коррекция версии суставной впадины ведет к задней нестабильности (см. рис. 14, А), что видно на рентгенограмме на рис. 14, Б. Избыточная ретроверсия плечевого компонента также ведет к задней нестабильности (см. рис. 14, В)
Релиз ограничивается передненижней частью капсулы
В случаях перерастяжения задней капсулы может потребоваться пликация задней капсулы и последующая иммобилизация в «гангстерском» брейсе
• Третий сценарий: посттравматический артроз и аваскулярный некроз:
Эти два состояния нередко характеризуются избыточным натяжением капсулы в целом, при котором необходим релиз капсулы целиком
Релиз задней капсулы проще сделать, если убрать ретрактор Fukuda и оттеснить проксимальный конец плеча с помощью крючка
- Оценка состояния суставной впадины:
• При ревизии ЭГП, ревизии после капсулорафии или перелома следующим этапом может быть выполнено стандартное первичное протезирование
• При ревизии после ТЭПС необходимо оценить состояние лопаточного компонента. Нередко он оказывается нестабильным и легко может быть удален зажимом Кохера. Если лопаточный компонент нестабилен, изношен, в неправильном положении или инфицирован, его необходимо удалить
- Лопаточный компонент удаляется:
• Как и в случае удаления плечевого компонента, лопаточный компонент мобилизуется остеотомом, стараясь не повредить при этом костное ложе компонента
• Между компонентом и подлежащей костью вводится и аккуратно импактирует-ся тонкий остеотом. Ножки или киль пластикового или трабекулярного металлического компонента для упрощения удаления можно пересечь. Оставшиеся ножки, киль или цемент высверливаются

Ошибки 5 этапа операции:
• Nagda et al. (2007) описали важность периодической релаксации плечевого сплетения и подмышечного нерва. Это необходимо делать несколько раз во время операции. Для этого все инструменты из раны извлекаются и плечо оставляется на некоторое время в нейтральном положении

6 этап: ревизия суставной впадины:
- При асептических ревизиях оценивается анатомия суставной впадины и определяется план ревизии:
• Оцениваются костные дефекты и версия суставной впадины. Дефекты суставной впадины подразделяются на «закрытые» и «открытые»
• Закрытые дефекты — это дефекты, имеющие кортикальные стенки. В случаях таких дефектов возможны импакционная пластика или цементирование. Дефект плотно заполняется губчатой костью. Поскольку суставная впадина сама по себе является наружной стенкой дефекта, необходима дополнительная фиксация
• У открытых дефектов передняя или задняя стенка отсутствует, и задачей пластики является перевод дефекта в закрытый за счет использования кортикального трансплантата. Чтобы минимизировать риск расшатывания протеза, такие дефекты требуют дополнительной фиксации винтами или биоабсорбируемыми имплантами. Norris et al. (2007) описали изящную технику одноэтапной пластики с использованием трикортикального трансплантата из подвздошного гребня. Scalise и lannotti оценили технические и клинические результаты костной пластики суставной впадины лопатки чипсами из губчатой аллокости или массивным структурным трансплантатом без реимплантации лопаточного компонента
- Повторно выбирается версия суставной впадины:
• При достаточном качестве кости с помощью бора или римера устанавливается нейтральная версия суставной впадины
• При хорошем качестве замещения дефектов суставной впадины, когда возможна адекватная фиксация нового компонента в нативной кости, выполняется имплантация нового лопаточного компонента
• Если фиксация ножек или киля лопаточного компонента в нативной кости невозможна, операция разбивается на этапы: первым этапом выполняется пластика суставной впадины и имплантация плечевого компонента, а протезирование впадины откладывается на второй этап
- Выполняется пликация задней капсулы сустава (при необходимости):
• Пликация задней капсулы показана в случаях, когда она избыточно перерастянута
• В таких случаях перед имплантацией лопаточного компонента мы вводим в задний край суставной впадины 2-3 шовных якоря
• В других случаях, когда, например, имеется значительный дефект заднего края впадины и используется имплант с аугментом, после его установки на заднюю капсулу может быть наложен кисетный шов
• Еще одним альтернативным методом является смещение офсета головки протеза вперед. Диафиз плеча таким образом будет располагаться сзади. Авторы применяли такую методику, однако отдаленных результатов ее использования у нас нет
- Имплантация нового лопаточного компонента:
• Полностью цементная фиксация требует наличия хороших кортикальных стенок и нормальной чистой трабекулярной кости. В качестве такого «фундамента» может выступать нативная кость или нативная кость с трансплантатами. Жировая ткань из костных ячеек вымывается пульсирующей струей жидкости или газом под давлением. Чтобы сформировать качественный интерфейс между ножками/килем лопаточного компонента, цемент необходимо прессуризировать в кость, а не формировать мантию на компоненте. Правильная техника цементирования приводит к глубокому проникновению цемента в ячейки губчатой кости и хорошей фиксации компонента (рис. 15)
• Некоторые новые типы протезов предполагают использование меньшего количества цемента за счет технологий интеграции компонента с костью. Для более прочной фиксации могут использоваться компоненты с удлиненной ножкой. Обязательным условием для пресс-фит фиксации таких компонентов является отсутствие или минимальная выраженность дефектов суставной впадины. Дефекты должны быть плотно заполнены костной крошкой, а имплант должен прочно фиксироваться в костном ложе
- После имплантации нового лопаточного компонента ретрактор Fukuda аккуратно извлекается, и головка плеча вправляется на место

Нюансы 6 этапа операции:
• Ревизия суставной впадины является наиболее сложным этапом всей ревизионной артропластики
• Для восстановления баланса мягких тканей оцените необходимость в пликации задней капсулы. Сделать это можно с помощью кисетного шва или шовных якорей
• Для фиксации компонентов следует пользоваться цементом нормальной или более высокой вязкости. Такой цемент дополнительно помогает выгнать остатки крови и жира из ячеек губчатой кости
• Некоторые хирурги рекомендуют формировать отверстие в клювовидном отростке, что теоретически улучшает эвакуацию крови и костного мозга из суставной впадины лопатки. Мы рутинно такое «вентиляционное отверстие» не используем
• Для адекватной фиксации ревизионного компонента у него, возможно, должна быть более длинная ножка (на 10-15 мм длинней стандартной)

Ошибки 6 этапа операции:
• Стабильная фиксация лопаточного компонента невозможна без имплантации ножек/киля компонента в кость

7 этап: ревизия плечевого компонента:
- При ревизионных вмешательствах по поводу инфекции выполняется имплантация цементного спейсера с антибиотиком:
• Металлическим стержнем в качестве сердечника формируется цементный спейсер (рис. 16)
• На цементной ножке формируется цементная головка (в качестве формы можно использовать резиновую грушу-спринцовку)
• Цементный спейсер окончательно моделируется бором
• Выполняется имплантация спейсера, подлопаточная мышца рыхло фиксируется к плечевой кости, выполняется тенодез сухожилия бицепса, плечевой сустав закрывается. Для снижения риска персистирующей инфекции следует пользоваться монофиламентным рассасывающимся материалом

Асептическая реимплантация плечевого компонента:
- Первый сценарий: неправильно сросшийся внутрисуставной фрагмент:
• При ревизии по поводу неправильно сросшегося внутрисуставного перелома возможны два варианта: ЭГП или цементное протезирование с использованием низкопрофильной/тонкой ножки в положении легкого варуса или вальгуса
- Второй сценарий: ревизия ЭГП и ТЭПС:
• Оценивается необходимость возможной пластики плеча. Если плечевая кость представлена только тонкой кортикальной стенкой, может быть показана им-пакционная костная пластика. При такой пластике канал заполняется плотной губчатой костью, после чего устанавливается цементная ножка протеза
• Возможны три варианта фиксации ножки плечевого компонента: цемент, прессфит, костная интеграция. У пожилых пациентов мы используем исключительно цементную фиксацию и цемент с антибиотиком. Интегрирующиеся ножки мы часто используем у более молодых пациентов
• Перед цементированием в канал плечевой кости устанавливается примерочная ножка и оценивается окончательное положение протеза
• Примерочная ножка удаляется и выполняется имплантация окончательного цементного компонента
• Устанавливается примерочная головка
• На конус импактируется окончательная головка протеза
• Подлопаточная мышца рефиксируется швами по Krakow через костные каналы, нити связываются над небольшой пластинкой, либо используется система EndoButton (Smith and Nephew, Memphis, Tennessee) (Cagle et al., 2015) (рис. 17)
• В положении максимальной наружной ротации ушивается латеральный ротаторный интервал. В наиболее латеральной части ротаторного интервала накладывается один 8-образный шов
• Оценивается окончательный объем наружной ротации плеча - это значение служит ориентиром во время послеоперационной реабилитации

Ошибки 7 этапа операции:
• Подлопаточная мышца должна быть надежно фиксирована, а объем наружной ротации в послеоперационном периоде ограничен значением, определенным во время операции и не приводящим к натяжению шва подлопаточной мышцы. Несостоятельность шва подлопаточной мышцы ухудшает результат ревизионного вмешательства

Нюансы 7 этапа операции:
• Если канал слишком велик по сравнению с размерами ножки протеза, можно использовать ограничитель распространения цемента. Это может быть особенно актуально у ревматоидных пациентов
• Адекватное цементирование требует наличия достаточного количества костных трабекул, в которые будет проникать цемент
• Правильно сбалансированный протезированный плечевой сустав допускает возможность внутренней ротации до 60° в отведении плеча во фронтальной плоскости, задний подвывих головки плеча до 50% в тесте заднего выдвижного ящика, отведение плеча до 140°, наружную ротацию до 40° в положении приведения и при условии рефиксации сухожилия подлопаточной мышцы

8 этап: закрытие раны:
- Закрытие операционной раны после ревизионной артропластики плечевого сустава осуществляется по тем же принципам, что и при первичном эндопротезировании:
• Выполняется гемостаз
• В рану устанавливается закрытый дренаж среднего размера
• Дельтовидно-грудной интервал ушивается наводящими швами
• Клетчатка ушивается отдельными узловыми швами, а кожа — внутрикожным швом
• Рана закрывается повязкой, конечность фиксируется подвешивающим брейсом
- Непосредственно в операционной выполняется контрольная рентгенография плечевого сустава в истинной прямой проекции

- Также рекомендуем "Уход после операции ревизии несвязанного эндопротеза плечевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.7.2022