Показания для ревизии несвязанного эндопротеза плечевого сустава
а) Показания:
- Открытая ревизия несвязанного эндопротеза плечевого сустава является технически сложной операцией, требующей системного подхода, без которого невозможно достижение оптимального результата вмешательства. Настоящая глава посвящена открытым ревизионным вмешательствам при следующих ситуациях:
• Артроз суставной впадины после поверхностного эндопротезирования головки плеча (ПЭГП)
• Послеоперационная нестабильность после ПЭГП или тотального эндопротезирования плечевого сустава (ТЭПС; разрыв сухожилий/мальпозиция компо-нентов/вывих протеза)
• Несостоятельность выполненной открытой репозиции и внутренней фиксации
• Расшатывание компонентов протеза (асептическое или септическое)
• Контрактура/ограничение движений
- Первым этапом лечения является подробный сбор анамнеза с тем, чтобы установить точную причину имеющейся проблемы. Для этого необходимо проанализировать всю прошлую медицинскую документацию, особенно протокол первичного хирургического вмешательства. По возможности следует оценить динамику изменений на рентгенограммах: появление участков просветления, миграцию компонентов, прорезывание винтов и т.д.:
• У пациента с несостоятельностью эндопротеза всегда следует подозревать наличие инфекции. Признаками инфекции являются ночное потоотделение, длительно сохраняющаяся боль в покое, отделяемое из раны, однако зачастую перипротезная инфекция плечевого сустава практически никак себя не проявляет клинически и лабораторно ввиду особенностей микрофлоры, требующей особых условий для роста, например, Propionibacterium acnes. Единственными симптомами могут быть болевой синдром в анамнезе и прогрессирующая контрактура (Coste et al., 2004). Расшатывание лопаточного компонента в первые пять лет после операции или расшатывание цементного плечевого компонента на любом сроке после операции должно считаться септическим до тех пор, пока не будет доказано обратное
Варианты лечения:
• При изолированном расшатывании лопаточного компонента у пожилых пациентов или пациентов, отказывающихся от открытого ревизионного вмешательства, может быть выполнено артроскопическое удаление компонента, описанное ниже (O'Driscoll et al., 2005)
• Выявление на МРТ перед операцией грубого износа заднего сегмента суставной впадины или выраженного заднего подвывиха головки плеча может потребовать костной пластики, пликации задней капсулы или использования лопаточного компонента с аугментом. В случае, если выполняется пликация задней капсулы, после операции необходима иммобилизация в положении приведения и наружной ротации плеча (с использованием «гангстерского» [gunslinger] брейса)
• Не всем пациентам с инфицированным протезом плеча показано реэндопротезирование. Тяжелое общее состояние, грубый дефицит костной ткани и несостоятельность ротаторной манжеты/мяг-ких тканей можно считать противопоказаниями к реэндопротезированию. Оптимальной в таких случаях является резекционная артропластика, позволяющая добиться хорошего купирования болевого синдрома, но ценой функции сустава (Sperling et al., 2001; Bramann et al., 2006)
б) Обследование и лучевая диагностика:
1. Анамнез:
- Основная жалоба: боль или нарушение функции?
- Причина жалоб: травма или без видимой причины?
- Как уже говорилось, хирург должен ознакомиться с протоколами ранее перенесенных пациентом хирургических вмешательств и на их основании составить дорожную карту, которая позволит минимизировать вероятность появления во время операции непредвиденных ситуаций
- При анализе предыдущих протоколов необходимо обратить внимание на следующие детали:
• Повреждение сосудов и нервов
• Возможные анатомические аномалии
• Необходимость микрохирургического инструментария для устранения возможных рубцовых изменений нервов
• Тип и размер установленного протеза, которые позволят хирургу запросить у фирмы-производителя соответствующий инструментарий для его извлечения
2. Физикальное исследование:
- Гиперемия, индуративный отек или флюктуация
- Слабость или симптомы недостаточности функции мышц
- Атрофия мышц
- Локализация ранее использованных хирургических доступов
- Нестабильность (признаки вывиха протеза при физикальном обследовании)
- Неврологический статус (нижний подвывих протеза с нарушением функции подмышечного нерва)
- Объем движений
3. Основные лабораторные тесты:
- Общий анализ крови с лейкоформулой
- Скорость оседания эритроцитов
- С-реактивный белок
- Пункция плечелопаточного сустава или артроскопическая биопсия тканей (Dilisio et al., 2014) для диагностики инфекции. В силу особенностей микроорганизмов, требующих, например, особых условий для роста (P. acnes, Staphylococcus epidermidis), микробиологическое исследование может отличаться невысокой чувствительностью (Sperling et al., 2001). Диагностически значимым является высокое число колониеобразующих единиц:
• Преимуществом артроскопической биопсии является прямая визуализация и забор ткани для исследования через минимально инвазивный доступ, однако не стоит сбрасывать со счетов и простую пункцию сустава, которая при положительном результате избавляет от необходимости в других диагностических тестах
- До и во время операции может быть выполнено определение концентрации цитокинов в синовиальной жидкости:
• Комбинированный анализ концентрации интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли альфа (TNF-a), ИЛ-2 может увеличивать чувствительность и специфичность диагностики перипротезных инфекций (Frangiamore et al., 2016).
Рисунок 1
Рисунок 2
4. Стандартная рентгенография:
- На рентгенограммах в передне-задней, истинной прямой, Y-лопаточной и подмышечной проекциях оцениваются положение импланта, зоны просветления вокруг него, миграция компонентов. Эти рентгенограммы сравниваются с исходными снимками:
• Как септическое, так и асептическое расшатывание может вести к прогрессирующему эрозированию и появлению просветлений вокруг имплантов
• Послеоперационная нестабильность проявляется в виде подвывиха или вывиха головки протеза на рентгенограмме в подмышечной проекции
- После перенесенного ранее эндопротезирования головки плеча (ЭГП) или тотального эндопротезирования плечевого сустава (ТЭПС) на рентгенограммах может обнаруживаться мальпозиция импланта. На рисунке 1 показан пример ЭГП, требующего ревизии в связи с неправильно выбранной высотой протеза. В подобных случаях ротаторная манжета подвергается перегрузке, что предрасполагает к ее разрыву
- В посттравматических случаях могут быть выявлены проблемы с метафизарной зоной плеча, например, неправильно сросшийся или несросшийся перелом большого бугорка. На уровне диафизарной зоны может быть перелом или признаки расшатывания компонента
- Несостоятельность лопаточного компонента является следствием расшатывания (септического или асептического), разрушения или миграции
• На рисунке 2 представлена рентгенограмма в подмышечной проекции 60-летнего пациента, у которого после падения на лыжах выявлена дестабилизация лопаточного компонента протеза. Этот снимок демонстрирует не только признаки расшатывания суставной впадины, но и ценность подмышечной проекции как таковой, поскольку на рентгенограмме в прямой проекции этого не видно. С грелки указывают на лопаточный компонент протеза, находящийся в состоянии вывиха
- У пациентов с несостоятельным ЭГП нередко обнаруживаются признаки артроза суставной впадины в виде прогрессирующего сужения суставной щели и износа суставной впадины на рентгенограммах в динамике
- Артроз после операции, выполненной по поводу передней нестабильности, нередко характеризуется эрозированием задней части суставной впадины и внутренней ротационной контрактурой
Рисунок 3
5. Другие методы визуализации:
- МРТ:
• Бесконтрастная МРТ позволяет оценить версию суставной впадины, качество кости и целостность ротаторной манжеты. На рисунке 3 показан ТЭПС с интактным сухожилием надостной мышцы и хорошим состоянием самой мышцы
• Могут быть информативны и специализированные режимы МР-исследования (Sperling et al., 2002; Nwawka et al., 2014)
- Комбинированное радиоизотопное сканирование с технецием-99 и индием используется для диагностики инфекции в случаях, когда она подозревается, однако другие лучевые и лабораторные методы исследования оказываются неинформативны
- Электромиография/исследование скорости нервной проводимости применяются для диагностики поражения нервов
Нюансы диагностики:
• В ходе физикального обследования всегда прицельно ищите симптомы и признаки инфекции
• Культуральное исследование аспирата из сустава должно продолжаться до двух недель, поскольку некоторые требовательные к питательным средам микроорганизмы могут обнаруживаться только при более длительном культивировании:
- Примером такого микроорганизма является P.acnes. Точность диагностики возрастает при использовании для исследования нескольких образцов тканей и извлеченных имплантов (Pottinger et al., 2012). Образцы должны культивироваться в аэробной и анаэробной средах на протяжении 2-3 недель (Matsen et al., 2013)
- Также может быть выполнено исследование замороженного операционного среза тканей. Диагностическим признаком инфекции считается обнаружение пяти и более лейкоцитов в поле зрения (при высоком увеличении), однако при инфекциях, вызванных Р.аспе, этого может не быть (Grosso et al., 2014)
- В современной литературе слишком мало сведений о практической ценности подсчета числа лейкоцитов при ревизионном эндопротезировании плечевого сустава
- Значительное повышение числа лейкоцитов может быть признаком активной инфекции
• Магнитно-резонансная томография (МРТ):
- Оцените целостность ротаторной манжеты и качество мышц. В случае ревизии ЭГП оцените версию суставной впадины и качество кости. В некоторых диагностических центрах для улучшения визуализации в условиях металлического протеза применяются специализированные режимы MP-исследования (Sperling et al., 2002; Nwawka et al., 2014). Подготовка к операции невозможна без раннего обнаружения дефектов суставной впадины и изменений ее версии. Некоторые ситуации требуют использования лопаточного компонента с аугментом, специализированного индивидуального инструментария или альтернативных типов протезов (например, реверсивного протеза)
- «Эффект гало» или выраженный синовит является основанием подозревать инфекционный процесс
Ошибки диагностики:
• Культуральные методы исследования даже в условиях явного инфекционного процесса отличаются высокой частотой ложноотрицательных результатов
в) Хирургическая анатомия:
- Анатомия в области протезированного плечевого сустава хоть и немного искажена, но в целом идентична таковой при первичном вмешательстве. Особенности анатомии мы рассмотрим ниже в разделе, посвященном открытому хирургическому доступу
