Техника, этапы операции артроскопической стабилизации травматической передней нестабильности плечевого сустава
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на боку на стандартный операционный стол с валиком в подмышечной области. Оперируемая конечность соединяется с системой блоков или фиксируется гидравлическим держателем, обеспечивающим возможность тракции конечности на протяжении всей операции. Плечу придается положение отведения 45° и нейтральной ротации. Ассистент при необходимости осуществляет тракцию плеча в сторону или назад для лучшей визуализации нижнего края суставной впадины (рис. 3)
Рисунок 3
Нюансы укладки пациента:
• Каждому пациенту перед стабилизацией плеча необходимо выполнить обследование в условиях анестезии. Для оценки степени нестабильности плечевого сустава необходимо провести нагрузочные пробы и смещение головки плеча во всех направлениях
Оснащение:
• Использование гидравлического держателя конечности или системы блоков обязательно для поддержания тракции конечности во время операции
Спорные вопросы:
• Выполнение операции возможно в положении пляжного кресла или в положении на боку
• Положение на боку обеспечивает лучшую визуализацию передненижнего и заднего края суставной впадины. Боковое положение также более оптимально для установки нижних якорей. В сравнительных исследованиях показана более низкая частота рецидивов нестабильности плечевого сустава после операций в положении на боку
Рисунок 4
Рисунок 5
б) Порты и доступы:
- Задний порт формируется на 1 см медиальнее и 1 см дистальнее заднелатерального угла акромиона латеральнее мягкого пятна. Троакар проводится через мягкие ткани под углом 90° к поперечной оси плечелопаточного сустава (рис. 4)
- При непосредственной визуализации со стороны заднего порта с помощью спинальной иглы латеральнее клювовидного отростка и над сухожилием подлопаточной мышцы локализуется передний ротаторный интервал (рис. 5)
- На 1 см ниже переднелатерального угла акромиона формируется дополнительный переднелатеральный порт, который входит в ротаторный интервал кпереди от сухожилия двуглавой мышцы
Нюансы техники:
• Формирование заднего порта несколько латеральнее обеспечивает более эффективную установку задних якорей, если это необходимо
в) Техника операции:
1 этап: диагностическая артроскопия:
• Первым этапом выполняется осмотр сустава и оценка характера внутрисуставной патологии. Во время осмотра важно исключить сопутствующие повреждения — разрывы ротаторной манжеты, разрывы верхнего и заднего сегментов суставной губы
- Кроме того, важно оценить размеры дефекта суставной впадины и повреждения Хилла-Сакса
Рисунок 6
2 этап:
- Суставная губа мобилизуется и приподнимается с помощью элеватора до положения за 6 часами. Если губа фиксирована к медиальной поверхности шейки лопатки, для визуализации можно использовать 70° артроскоп
- Адекватно мобилизованная губа должна свободно флотировать латеральнее переднего края суставной впадины. За губой должно быть видно брюшко подлопаточной мышцы (рис. 6 А и Б)
- С помощью шейвера выполняется дебридмент переднего края впадины до кровоточащей кости, тем самым создаются условия для заживления мобилизованной суставной губы
Рисунок 7
3 этап:
- Для наложения швов используются два передних порта
- С помощью изогнутого острого шовного крючка нить проводится через передненижний порт. НПСС собирается в складку, а нить выводится через глубокие слои суставной губы
- Простая рефиксация суставной губы без пликации связки увеличивает частоту ранней несостоятельности выполненной артроскопической стабилизации плечевого сустава
- В желаемой области переднего края суставной впадины устанавливается безузловой якорь, с помощью которого истонченные связки подтягиваются и стабилизируется мобилизованная суставная губа
- Первый якорь устанавливается в нижнем сегменте впадины как можно ближе к 6 часам
- Манипуляции повторяются до тех пор, пока губа не будет фиксирована до уровня 3 часов (рис. 7)
• Отрывы суставной губы далее положения 6 часов встречаются нечасто. В таких случаях якорем стабилизируется задняя порция капсулы и суставной губы. Артроскоп при этом находится в переднем порте
Дополнительные этапы:
- Если при физикальном исследовании обнаруживается выраженная нестабильность, дополнительный якорь устанавливается в задней части края суставной впадины для более выраженного натяжения НПСС. Для этого артроскоп перемещается в передний порт, а задний порт используется в качестве рабочего
Нюансы 3 этапа операции:
• Объем ткани капсулы, захватываемый каждым швом, прямо пропорционален степени нестабильности, определяемой клинически
• Общее число якорей зависит от протяженности разрыва, однако использование менее трех якорей сопряжено с более высокой частотой рецидивов нестабильности
• Суставная губа обычно не прикрепляется к передневерхнему квадранту суставной впадины, и вводить якоря сюда не следует
в) Послеоперационное ведение и результаты:
- Плечевой сустав иммобилизируется на протяжении четырех недель. В этот период разрешаются активные движения в локтевом суставе, запястье и кисти
- Активные движения в плечевом суставе начинаются через четыре недели, а полный объем движений обычно восстанавливается к 12-16 неделе
- Упражнения с сопротивлением начинаются по истечении 12 недель, а возвращение к занятиям спортом возможно через 4-6 месяцев после операции
Нюансы послеоперационного ведения:
• У пациентов с выраженной гипермобильностью суставов иммобилизация может продолжаться полные шесть недель после операции без риска ухудшения окончательного результата лечения
г) Список использованной литературы:
Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging HillSachs lesion. Arthroscopy. 2000;16:677-94
Burkhart SS, Debeer JF, Tehrany AM, Parten PM. Quantifying glenoid bone loss arthroscopically in shoulder instability. Arthoscopy. 2002;18(5):488-91
Neviaser RJ, Neviaser TJ, Neviaser JS. Anterior dislocation of the shoulder and rotator cuff rupture. Clin Orthop Relat Res. 1993;291:103-6
Yamamoto N, Itoi E, Abe H, et al. Contact between the glenoid and the humeral head in abduction, external rotation, and horizontal extension: a new concept of glenoid track. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16:649-56
Yamamoto N, Muraki T, Sperling JW, et al. Stabilizing mechanism in bone-grafting of a large glenoid defect. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(11):2059-66
Yiannakopoulos CK, Mataragas E, Antonogiannakis E. A comparison of the spectrum of intra-articular lesions in acute and chronic anterior shoulder instability. Arthroscopy. 2007;23(9):985-90
