Показания для открытой стабилизации передненижней нестабильности плечевого сустава
а) Показания:
- Боль и нарушение функции плечевого сустава, связанные с нестабильностью и сохраняющиеся несмотря на проводимое адекватное консервативное лечение
- Открытое вмешательство предпочтительно в ревизионных случаях или случаях нестабильности в условиях костного дефицита
Ошибки при выборе показаний:
• Сомнительные результаты при произвольных вывихах плеча
• Пациенты, не способные или не желающие следовать требованиям послеоперационной реабилитации
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Для оценки нормального объема движений и стабильности проводится обследование противоположного плечевого сустава
- Генерализованная связочная гипермобильность: пробы с переразгибанием локтевого и пястнофаланговых суставов (рис. 1, А), отведением первого пальца до касания предплечья (см. рис. 1, Б) и гипермобильностью надколенника
1. Плечевой сустав:
- Объем движений и оценка двигательной функции
- Неврологический и сосудистый статус
- Провокационные тесты:
• Проба с нагрузкой и смещением—аксиальная нагрузка на головку плеча в направлении суставной впадины и смещение головки вперед и назад (передняя и задняя нестабильность)
• Тест предчувствия вывиха — отведение плеча до 90° и наружная ротация с одновременным смещением головки вперед при положительном результате теста приводит к появлению у пациента ощущения, что головка плеча вот-вот вывихнется (передняя нестабильность)
• Релокационный тест—по завершении теста предчувствия вывиха головка плеча направляется назад и ощущение предчувствия вывиха исчезают (передняя нестабильность)
• Задний стресс-тест—в положении сгибания до 90° и внутренней ротации плечо смещается назад. Появление боли или подвывиха головки плеча говорит о задней нестабильности плечевого сустава
• Симптом борозды—тракция плеча вниз (нижняя нестабильность). Сохранение борозды в положении наружной ротации позволяет заподозрить недостаточность ротаторного интервала
Рисунок 2
2. Визуализация:
- Рентгенография: в прямой, боковой и подмышечной проекции. Прямая проекция с внутренней ротацией плеча (повреждение Хилла-Сакса), проекция по Stryker (повреждение Хилла-Сакса), подмышечная проекция West Point (дефект края суставной впадины)
- Компьютерная томография: дефекты суставной впадины и головки плеча
- Магнитно-резонансная артрография: патологические изменения суставной губы, ротаторной манжеты и капсулы сустава. На рисунке 2 представлена МР-артрограмма с признаками растяжения нижней капсулы плечевого сустава
Нюансы диагностики:
• Для подтверждения клинических находок обследование повторяется в условиях анестезии
Ошибки диагностики:
• Под плечо подкладывается валик для исключения разгибания в плечевом суставе. Это уменьшит натяжение передних капсульно-связочных структур
Оснащение:
• Короткая подставка для верхней конечности
в) Хирургическая анатомия:
- Дельтовидно-грудной интервал:
• В этом интервале находится головная вена, которую необходимо отвести в медиальном или латеральном направлении и защищать на протяжении всей операции
- Верхняя граница подлопаточной мышцы является границей ротаторного интервала, ориентиром нижней границы подлопаточной мышцы служат передние огибающие артерия и вены
- В нижней части подлопаточная мышца и капсула плечевого сустава являются отдельными структурами, вверху они сливаются. Нижняя капсула плечевого сустава представлена двумя слоями, прикрепляющимися к шейке плеча
