Неврологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника
Рисунок 1. Поясничное сплетение образуется из передних ветвей L1, L2, L3, L4 и, возможно,Т12. Имейте ввиду, что периферические нервы от передних ветвей сплетения иннервируют мышцы, приводящие бедро, а периферические нервы от задних ветвей — сгибатели тазобедренного и разгибатели коленного суставов.
а) Поясничное сплетение. Поясничное сплетение образовано нервными корешками L1, L2, L3, L4 и частично волокнами корешка Т12 (рис. 1). Возле позвоночника нервные корешки разделяются на передние и задние ветви. Периферические нервы, которые образуются из передних ветвей поясничного сплетения, иннервируют приводящие мышцы бедра. Нервы, образующиеся из задних ветвей, иннервируют сгибатели бедра, а также разгибатели коленного сустава.
Рисунок 2. Пояснично-крестцовое сплетение образуется из передних ветвей L4, L5, S1, S2 и S3.
В результате ротации нижней конечности в эмбриогенезе передние ветви сплетения и исходящие из них периферические нервы иннервируют задние отделы нижней конечности и подошвенную поверхность стопы. Задние ветви пояснично-крестцового сплетения иннервируют отводящие мышцы бедра и его разгибатели, а также разгибатели голени и разгибатели пальцев стопы.
в) Уровни нервных корешков. Патологические изменения, затрагивающие пояснично-крестцовый отдел позвоночника, встречаются довольно часто и для определения уровня этих изменений, необходимо тщательное неврологическое исследование. Мышцы, иннервация которых осуществляется одним и тем же нервным корешком, образуют соответствующий миотом (таблица ниже).
Кожные покровы нижних конечностей иннервируются периферическими нервами, исходящими из различных нервных корешков. Те участки кожных покровов, иннервация которых осуществляется одним и тем же нервным корешком, образуют соответствующий дерматом (рис. 3).
Знания миотомной и дерматомной иннервации (рис. 4) помогут Вам в диагностике неврологических заболеваний. Тем не менее, необходимо помнить о значительных индивидуальных особенностях иннервации. Неврологическое исследование необходимо проводить последовательно по уровням нервных корешков.
Рисунок 3. Дерматомы и ключевые зоны чувствительности нижней конечности.
Рисунок 4. Иннервация кожи нижней конечности.
1. Уровни L1 и L2:
Рисунок 5. Уровни корешков L1 и L2.
- Исследование мышц. Нервные корешки L1 и L2 (рис. 5) иннервируют подвздошно-поясничную мышцу, которая сгибает тазобедренный сустав. Исследуйте сгибание в тазобедренном суставе, попросив пациента сесть на край стола и согнуть коленные суставы на 90°. Попросите пациента поднять коленный сустав, преодолевая сопротивление, создаваемое Вами давлением на переднюю поверхность бедра.
- Исследование чувствительности. Дерматом нервного корешка L1 располагается над паховой связкой. Основная область чувствительной иннервации находится над медиальной третью связки. Дерматом L2 соответствует проксимальному отделу передне-медиальной поверхности бедра. Ключевая область чувствительности расположена посередине медиальной поверхности бедра между пахом и коленным суставом.
- Проверка рефлексов. Специфические рефлексы для уровней L1 и L2 отсутствуют.
2. Уровень L3:
Рисунок 6. Уровень корешка L3.
Рисунок А. Исследование разгибания в коленном суставе.
- Исследование мышц. Лучшей проверкой уровня нервного корешка L3 (рис. 6) является исследование четырехглавой мышцы, которая выполняет разгибание в коленном суставе. Пациент сидит на краю стола, при этом его коленные суставы согнуты на 90°. Попросите пациента разогнуть коленный сустав, по мере того как Вы оказываете сопротивление, создаваемое давлением на переднюю поверхность голени пациента (см. рис. А).
- Исследование чувствительности. Дерматом L3 располагается на передне-медиальной поверхности бедра и достигает нижнего края медиальной поверхности коленного сустава. Ключевая область чувствительности расположена медиальнее надколенника.
- Проверка рефлексов. Специфических рефлексов для уровня L3 нет. Нервный корешок L3 участвует в рефлексе четырехглавой мышцы (см. ниже).
3. Уровень L4:
Рисунок 7. Уровень корешка L4.
- Исследование мышц. Исследование на уровне нервного корешка L4 (рис. 7) выполняется при сгибании в голеностопном суставе, за которое отвечает передняя большеберцовая мышца. Пациент находится в положении сидя, либо лежа на спине. Попросите его поднять повернутую внутрь стопу, согнуть голеностопный сустав, в то время как Вы оказываете давление на тыльную поверхность стопы.
- Исследование чувствительности. Дерматом корешка L4 соответствует медиальной поверхности голени и распространяется за медиальную лодыжку. Ключевая область чувствительности L4 расположена над медиальной лодыжкой.
- Проверка рефлексов. Уровень корешка L4 проверяется при оценке рефлекса четырехглавой мышцы. Пациент находится в положении сидя, его ноги свешены со стола. При ударе неврологическим молоточком по сухожилию надколенника наблюдается сокращение четырехглавой мышцы и разгибание в коленном суставе.
4. Уровень L5:
Рисунок 8. Уровень корешка L5.
- Исследование мышц. Лучшая проверка уровня нервного корешка L5 (рис. 8) — исследование длинного разгибателя большого пальца, разгибающего дистальную фалангу большого пальца ноги. Пациент в положении сидя, либо лежа на спине. Попросите его поднять большой палец, преодолевая Ваше давление на дистальную фалангу.
- Исследование чувствительности. Дерматом корешка L5 располагается на передне-латеральной поверхности голени и распространяется на тыльную поверхность стопы. Ключевая чувствительная область L5 расположена проксимальнее второго межпальцевого промежутка на тыльной поверхности стопы.
- Проверка рефлексов. Для проверки нервного корешка L5 может быть использован рефлекс задних мышц бедра. Пациент находится в положении лежа на спине. Поддерживая ногу пациента, положите большой палец на медиальное сухожилие в подколенной ямке. При ударе неврологическим молоточком наблюдайте за сгибанием в коленном суставе.
5. Уровень S1:
Рисунок 9. Уровень корешка S1.
Рисунок Б. Исследование подошвенного сгибания в голеностопном суставе.
- Исследование мышц. Лучшей проверкой уровня нервного корешка S1 (рис. 9) является исследование подошвенного сгибания стопы, за которое отвечают икроножная и камбаловидная мышцы. Для проведения исследования попросите пациента встать на пальцы (см. рис. Б).
- Исследование чувствительности. Дерматом корешка S1 расположен по задней поверхности голени и распространяется до пятки и латеральных отделов тыльной поверхности стопы. Ключевая чувствительная область S1 расположена латеральнее места прикрепления ахиллова сухожилия.
- Проверка рефлексов. Нервный корешок S1 проверяется при оценке рефлекса ахиллова сухожилия. Пациент сидит на столе, его ноги свешены. Придерживайте стопу с подошвенной стороны. Попросите пациента расслабиться. Удар неврологическим молоточком по ахиллову сухожилию вызывает подошвенное сгибание стопы и сокращение икроножной мышцы.
6. Уровни S2-S5:
- Исследование мышц. Нервные корешки S2-S5 иннервируют мочевой пузырь и внутренние мышцы стопы.
- Исследование чувствительности. Дерматом корешка S2 располагается на задней поверхности бедра и распространяется в дистальном направлении до середины голени. Ключевая область чувствительности находится в центре подколенной ямки. Дерматомы корешков S3, S4 и S5 расположены концентрически вокруг ануса, при этом дерматом корешка S3 образует наружное кольцо.
- Поверхностные рефлексы. Верхние, средние и нижние брюшные кожные рефлексы, кремастерный рефлекс и рефлекс Бабинского проверяются для оценки верхних моторных нейронов и пирамидного пути. Эти рефлексы усиливаются при поражениях верхнего мотонейрона, вызванного кровоизлиянием, тромбозом или травмой проксимальных отделов спинного мозга.
- Верхний брюшной кожный рефлекс (Т5-Т8). Пациент в положении лежа на спине в расслабленном состоянии, его руки вытянуты вдоль туловища, а коленные суставы слегка согнуты (рис. 10). Штриховое раздражение кожи ногтем над нижним отделом грудной клетки в направлении снаружи-внутрь вызывает сокращение верхних брюшных мышц на стороне исследования. Можно также отметить движение пупка в направлении раздражения кожи.
Рисунок 11. Средний брюшной кожный рефлекс (Т9-Т11).
- Средний брюшной кожный рефлекс (Т9-Т1). Выполняется аналогичным образом, но штриховое раздражение кожи выполняется примерно на уровне пупка (рис. 11). Реакция оценивается так же, как при верхнем брюшном кожном рефлексе.
Рисунок 12. Нижний брюшной кожный рефлекс (Т11-Т12).
- Нижний брюшной кожный рефлекс (Т11—Т12). Рефлекс проверяется точно так же, как описано выше, штриховое раздражение кожи проводится над гребнем подвздошной кости в направлении подчревной области (рис. 12). Обратите внимание на сокращение мышц брюшной стенки на стороне раздражения и на движение пупка в направлении раздражения.
Рисунок 13. Кремастерный рефлекс. Быстрое смещение мошонки кверху является позитивным результатом теста.
- Кремастерный рефлекс (L1-L2). Этот рефлекс проверяется только у мужчин (рис. 13). Рукояткой неврологического молоточка выполняется штриховое раздражение кожи на внутренней поверхности верхней трети бедра. Можно наблюдать сокращение мошонки и подтягивание кверху яичка на стороне исследования. Неравномерный или медленный подъем яичка не считается положительной ответной реакцией.
Видео анатомия пояснично-крестцового сплетения и его нервов
