Исследование активных и пассивных движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
а) Исследование активных движений. Попросите пациента раздеться, чтобы можно было осмотреть всю спину, и встать босиком в хорошо освещенной части смотрового кабинета. Тени из-за плохого освещения исказят восприятие его движений. За активными движениями пациента необходимо наблюдать спереди, сзади и с обеих сторон, при этом обратите особое внимание на его готовность двигаться, равномерность движений и доступную амплитуду. Линии на полу могут служить ориентирами для пациента, способствуя коррекции характера его движений, поэтому попросите его повторить движения с закрытыми глазами.
До начала исследования движений в поясничном отделе позвоночника следует попросить пациента сесть на корточки с опорой на всю стопу, что позволит размять суставы нижних конечностей. Это даст Вам информацию об амплитуде движений в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах, а также в стопе. Если движения полноценные и безболезненные, обследование можно продолжить.
Попросите пациента выполнить следующие движения: наклоны туловища вперед и назад, наклоны в правую и левую стороны, а также ротацию вправо и влево. Необходимо оценить доступную амплитуду и плавность движений, готовность пациента их выполнять, а также направленность и симметричность изгибов позвоночника. Обратите внимание на любое уплощение при наклонах в стороны, а также на любые отклонения в ту или иную сторону при наклоне вперед. Эти признаки должны побудить Вас к более тщательному исследованию соответствующей области. Характер ограничения движений может быть капсулярным (см. раздел «Исследование пассивных движений»).
Если в конце доступной амплитуды движение безболезненно, можно приложить осторожное дополнительное усилие (Cyriax, 1982). Также можно попросить пациента сохранять определенное положение в течение 15 секунд, чтобы выяснить, не появятся ли при этом какие-либо симптомы. Для увеличения степени компрессии наклоны вбок и ротация могут сочетаться со сгибанием и разгибанием. Если при выполнении любого из этих движений пациент испытывает боль, следует отметить положения, в которых симптомы усиливаются или уменьшаются.
Исследование активных движений:
а) Сгибание в поясничном отделе; б) Разгибание в поясничном отделе;
в) Сгибание в поясничном отделе вбок; г) Ротация в поясничном отделе.
1. Сгибание вперед. Попросите пациента встать, раздвинув стопы приблизительно на 15 см. Встаньте позади пациента, так чтобы во время выполнения движений хорошо видеть его спину. Затем понаблюдайте за пациентом сбоку, чтобы лучше оценить контур крестцово-подвздошного изгиба. Попросите пациента прижать подбородок к груди, опустить руки, наклониться вперед и сделать в таком положении несколько шагов (рис. 1а). Обратите внимание на доступную амплитуду движений и отклонения в ту или иную сторону, если таковые имеются.
Если пациент может корректировать движения, используя зрительные ориентиры, попросите его выполнить эти же движения с закрытыми глазами. Отметьте, какой объем движений выполняется за счет поясничного отдела позвоночника, а не за счет тазобедренного сустава. Оцените нормальный пояснично-тазовый ритм (Calliet, 1995). Чтобы оценить движения по отдельности, можно стабилизировать таз рукой, что ограничит степень сгибания в тазобедренном суставе. Пациент также может попытаться компенсировать движение за счет сгибания в коленном суставе. Обратите внимание на плавность движения по мере открытия каждого межпозвоночного промежутка.
Определите, не ограничена ли амплитуда движения болью или предчувствием боли. Нормальная амплитуда движения для сгибания составляет 80° (Американская академия хирургов-ортопедов, 1965).
McKenzie (1981) дополнял свое исследование оценкой сгибания в положении пациента лежа на спине, с коленями, приведенными к грудной клетке. В этом случае движение начинается снизу, а не сверху, как в положении стоя. Таким образом, боль, возникающая в начале движения, может исходить из L5-S1.
Объем движений можно зарегистрировать в виде диаграммы. Можно также измерить отклонения туловища в сторону и определить момент проявления симптомов. Объективные методы измерения амплитуды движений при сгибании следующие:
1) измерение расстояния от кончика среднего пальца пациента до пола с помощью линейки;
2) измерение расстояния от Т12 до остистых отростков S1 при нейтральном положении пациента.
Затем попросите пациента нагнуться и измерьте эти расстояния еще раз. В норме разница указанных расстояний должна составлять 7-8 см. Для проведения пробы Шобера определите середину между задними верхними подвздошными остями, которая располагается приблизительно на уровне второго крестцового позвонка. Отметьте точки, расположенные на 5 см ниже и на 10 см выше. Измерьте расстояние между наружными ориентирами сначала при нейтральном положении пациента,а затем в положении сгибания (Magee, 2008).
Запишите разницу в измеренном расстоянии. Для точной оценки степени подвижности можно использовать гониометр.
2. Сгибание назад. Попросите пациента встать, раздвинув ступни приблизительно на 15 см. Встаньте позади пациента, так чтобы хорошо видеть его спину во время движения. Попросите пациента положить ладони на ягодицы и вытянуть шею. Затем пациент должен медленно согнуть тело назад (рис. 1б). Пациент может компенсировать ограничение в разгибании спины за счет сгибания в коленных суставах. Обратите внимание на плавность закрытия каждого межпозвоночного промежутка. Отметьте, не ограничена ли амплитуда движения пациента болью или ее предчувствием.
В качестве альтернативного метода исследования Isaacs и Bookhout (2002), а также Greenman (2003) предпочитают исследование сгибания назад, в положении пациента лежа на животе, подпирая подбородок руками (поза сфинкса). Это облегчает пальпацию костных структур, поскольку мышцы расслабляются. McKenzie (1981) предлагает пациенту опираться на вытянутые руки с опорой таза на стол. Это позволяет пациенту пассивно разогнуть спину, используя мышцы верхних конечностей (McKenzie, 1981).
Амплитуду движения следует отметить на диаграмме движения, в норме она составляет 30° (Американская академия хирургов-ортопедов, 1965).
3. Наклоны вбок. Попросите пациента встать, раздвинув ступни приблизительно на 15 см. Встаньте позади пациента, так чтобы хорошо видеть его спину во время движения. При движении ухо пациента должно касаться его плеча на стороне наклона. Затем, по мере наклона туловища в соответствующую сторону, попросите пациента опускать руку вниз вдоль нижней конечности (рис. 1в). Это движение должно повторяться с обеих сторон, что позволит сравнить его амплитуду и качество. Пациенты могут попытаться увеличить амплитуду движения, оторвав ногу от пола и подтягивая бедро. Это можно предотвратить, если во время выполнения движений стабилизировать таз пациента рукой.
Отметьте любую неравномерность контуров тела. Искривления могут указывать на области гипер или гипомобильности. Оцените равномерность участия в движении каждого межпозвоночного уровня. Обратите внимание на то, не ограничено ли движение болью или ее предчувствием. Можно измерить расстояние от кончика среднего пальца до пола и сравнить с таким же расстоянием на противоположной стороне. Нормальная амплитуда движения составляет 35° (Американская академия хирургов-ортопедов, 1965).
McKenzie (1981) предпочитает, чтобы пациент в положении стоя выполнял плавное движение в сторону, а не сгибание вбок. Для этого пациент должен смещать таз и туловище в противоположных направлениях, причем плечи должны оставаться в горизонтальной плоскости. При таком движении одновременно достигается ротация и сгибание вбок.
Если при наклоне в болезненную сторону симптомы усиливаются, это может быть связано с интраартикулярным смещением или протрузией диска латеральнее нервного корешка. Если симптомы усугубляются при разгибании из болезненной стороны, это может быть вызвано поражением мышцы или соответствующей связки. Может иметь место протрузия межпозвоночного диска медиальнее нервного корешка. Для дифференциальной диагностики в таких случаях необходимо тщательное неврологическое обследование.
4. Ротация. Попросите пациента встать, раздвинув ступни приблизительно на 15 см. Встаньте позади пациента, так чтобы хорошо видеть его спину во время движения. Попросите пациента начать поворот головы в ту сторону, в которую он собирается двигаться, с одновременным поворотом туловища (рис. 1г). Пациенты стремятся компенсировать ограничения ротации за счет поворота всего тела. Это можно предотвратить, если стабилизировать таз пациента рукой или попросить его выполнять движение сидя. Сравните объем и качество движений с обеих сторон. Отметьте любую неравномерность контуров тела. Отметьте равномерность движения в каждом межпозвоночном промежутке.
Обратите внимание на то, не ограничено ли движение болью или ее предчувствием. Нормальная амплитуда движений составляет 45° (Американская академия хирургов-ортопедов, 1965).
б) Исследование пассивных движений. Исследование пассивных движений можно разделить на два этапа: исследование физиологических движений (в основных плоскостях), которые повторяют основные активные движения, и исследование дополнительных движений (подвижность сустава).
Эти исследования помогают дифференцировать структуры, обладающие и не обладающие сократительной способностью. Такие структуры (связки, капсула суставов, фасции, суставные сумки, твердая мозговая оболочка и нервы) (Cyriax, 1982) растягиваются или напрягаются, когда сустав достигает предела доступного размаха движения. В конечной точке пассивного физиологического движения Вы должны ощутить его конечный момент и определить, соответствует ли он так называемому физиологическому барьеру или является следствием патологического препятствия. Оцените характер ограничения движения и определите, является ли оно капсулярным.
Для поясничного отдела позвоночника капсулярный характер движения означает равномерное ограничение наклона вбок и ротации с последующим разгибанием (Magee, 2008). Это ограничение хорошо заметно лишь при участии в движении всех суставов позвоночника. Paris (1991) описал капсулярный характер движения в поясничном отделе при патологических изменениях фасеточных суставов. При поражении этих сочленений справа будут ограничены наклоны влево и ротация вправо, а при сгибании позвоночника туловище отклонится в правую сторону.
в) Физиологические движения. Пассивное исследование основных движений в поясничном отделе позвоночника представляет определенную сложность из-за размера и веса туловища. Подвижность туловища весьма ограничена, поэтому получить необходимый объем информации чрезвычайно трудно. Исследовать движения точнее и определить их конечные точки можно при определении пассивной межпозвоночной подвижности.
