2. Определение:
• Введение анестетика, кортикостероидов, гиалуроновой кислоты или ТОП для купирования болевого синдрома в суставе
б) Подготовка:
1. Показания:
• Визуализация повышает эффективность терапевтических инъекций
• Лечение многих патологических состояний основано на введение лекарственных препаратов:
о Артрит: дегенеративный, воспалительный или ассоциированный с отложением кристаллов мочевой кислоты
о Бурсит и теносиновит
о Адгезивный капсулит
о Тендинит, частичный разрыв сухожилия
о Разрыв суставной губы (симптоматическое лечение)
2. Противопоказания:
• Абсолютные противопоказания:
о Активный инфекционный процесс в суставе или бактериемия
о Целлюлит в месте инъекции
о Аллергия на кортикостероиды (для введения кортикостероидов)
о Для ГК: аллергия на продукты из птицы
о Нестабильность сустава
о Внутрисуставной перелом
• Относительные противопоказания:
о Лечение антикоагулянтами
о Установка постоянных металлических конструкций
о Недавние исследования показывают, что введение препаратов в полость сустава в течение двух месяцев после тотальной артропластики тазобедренного сустава повышает риск развития инфекции, тем не менее, необходимо большее количество исследований
3. Начало работы:
• Необходимо оценить:
о Аллергологический анамнез пациента
• Список оборудования:
о Кожный антисептик [повидон-йод (Бетадин) или аналог]
о Стерильные простыни
о Маркер
о Иглы:
- Для местной анестезии: 25G, 4 см
- Крупные суставы: спинальная игла 20-22G
- Мелкие суставы: 22-25G, 4 см
о Рентгеноскоп или ультразвуковой аппарат для контроля положения иглы
• Местная анестезия:
о Лидокаин 1%:
- Начало действия через несколько секунд или минут, продолжительность 60-120 минут
- 1% лидокаин рекомендован для местной анестезии: 1-3 мл для голеностопного сустава, 3-5 мл для плечевого сустава, 5-8 мл для тазобедренного сустава
о Бупивакаин 0,25% или 0,5%:
- Начало действия через 2-10 минут, продолжительность 180-360 минут
о Рекомендуемая внутрисуставная доза (не включая кортикостероиды):
- Тазобедренный, плечевой, коленный суставы: 6-8 мл бупивакаина, меньше при сочетании с препаратами, улучшающими скольжение суставных поверхностей
- Предплюсне-плюсневые, плюсне-фаланговые суставы: 1 мл бупивакаина
• Кортикостероиды:
о Начало и продолжительность действия кортикостероидов зависят от типа препарата:
- Начало действия, как правило, развивается через 2-5 дней, продолжительность - 4-12 недель
о Частота инъекций кортикостероидов-спорный вопрос вследствие беспокойства по поводу повреждения мягких тканей/хондроцитов
о Как правило, не рекомендуется их введение более 3-4 раз в год:
- Следует взвесить преимущества инъекции и риск потенциального повреждения
о Два основных типа кортикостероидов: фосфаты и ацетаты:
- Фосфаты обладают более высокой растворимостью, чем кортикостероиды ацетатного типа:
Используются наиболее часто при острых состояниях (например, бурсите)
- Ацетаты чаще используются при хронических состояниях (например, артрите)
о Некоторые препараты кортикостероидов содержат фтор; что может быть более вредно для мягких тканей:
- Использование фторированных препаратов следует ограничить внутрисуставным введением
• Препараты гиалуроновой кислоты, основные принципы:
о Суставной хрящ не имеет прямого кровоснабжения:
- Все его питание осуществляется через жидкость, перемещающуюся при движении сустава
о Роль ГК в синовиальной жидкости - поддержание вязко-упругих структурных и функциональных свойств суставной ткани
о Нормальная синовиальная жидкость здорового человека имеет высокое содержание ГК:
- В суставах, пораженных остеоартритом, ее концентрация понижена
о Предполагаемый механизм действия экзогенной ГК:
- Противовоспалительный, ноцицептивный и/или стимуляция синтеза ГК в естественных условиях
о Требуется большое количество инъекций (3-5 в зависимости от препарата), кроме препарата Синвиск I
• Доступные для приобретения препараты ГК в США:
о Натрия гиалуронат (Hyalgan)
о Высокоочищенный гиалуронан (Euflexxa)
о Высокомолекулярный гиалуронан (Orthovisc)
о Натрия гиалуронат (Supartz)
о Гилан GF-20 (Synvisc)
• Различия между препаратами ГК:
о Доступные для приобретения препараты ГК имеют различную молекулярную массу, вязкость, время действия и т.д.
о В литературе нет данных, подтверждающих наличие значительных клинических различий, основанных на этих характеристиках
о Описано время уменьшения болевого синдрома в течение 5-13 недель
о Снижение болевого синдрома и улучшение функции до 26-52 недель
• Показания для применения препаратов ГК:
о Одобрено к применению Управлением по делам продовольствия и лекарственных препаратов (FDA, США) только при остеоартрите коленного сустава
о Для всех других суставов нет утвержденных показаний
• ТОП:
о ТОП получают путем центрифугирования аутологичной крови
о Возможно введение в сухожилия, суставные сумки или полость сустава:
- Некоторые исследования подтверждают лучшее заживление сухожилий при применении ТОП
- Ранние исследования показали снижение болевого синдрома при остеоартрите коленного сустава 1-2 степени
- Более свежие данные не показывают существенной разницы в отношении болевого синдрома при остеоартрите коленного сустава через шесть месяцев после лечения с помощью ГК или ТОП
о Плазма может быть обогащенной лейкоцитами или не содержать их:
- ТОП без лейкоцитов более предпочтительна, но вопрос не решен окончательно
• Этапы:
о Выбор локализации вне сосудисто-нервных пучков, во избежание их повреждения
о Кожный покров в месте инъекции без признаков инфекции или сыпи
о Стандартная стерильная техника, ультразвуковой или рентгеноскопический контроль
о Подтверждение положения путем аспирации синовиальной жидкости, введения воздуха или йодированного контрастного вещества (рентгеноскопия), либо анестетика под прямой визуализацией (УЗИ)
о Аспирация выпота из полости сустава (при наличии)
о Вводимое вещество должно свободно вытекать без сопротивления:
- Репозиция и повторная проверка при сопротивлении
о Быстрое применение давления при потягивании иглы для предотвращения обратного тока вещества в месте вкола
(Слева) Корональная Т2 FS МРТ: в центре сухожилия надостной мышцы визуализируется жидкость, которая не распространяется на поверхность сустава или на суставную сумку, что указывает на разрыв сухожилия.
(Справа) УЗИ, фронтальная плоскость: визуализация иглы 22G в сухожилии надостной мышцы. Вводимая ТОП гиперэхогенна и свободно вытекает из кончика иглы в разрыв. Визуализируется большая бугристость и поверхностный край сухожилия надостной мышцы.
(Слева) Корональная PD FS МРТ: у медиальной головки икроножной мышцы визуализируется синовиальная киста. Это частая случайная находка, но в этом случае у пациента возник болевой синдром в задней области колена с болезненностью в проекции кисты, в связи с чем была рекомендована инъекция кортикостероидов под контролем визуализации.
(Справа) УЗИ, сагиттальная плоскость: визуализируется спинальная игла 22G, конец которой находится в синовиальной кистей, прилежащей к медиальному мыщелку бедренной кости. У пациента отмечено значительное облегчение болевого синдрома после введения 20 мг кеналога.
в) После процедуры:
1. Результаты:
• Первоначальное симптоматическое облегчение от местной анестезии (несколько часов)
• Вариабельное развитие ответа на введение кортикостероидов (как правило, 2-5 дней)
• Вариабельная длительность действия кортикостероидов (как правило, 2-3 месяца)
• Вариабельное развитие ответа на введение ГК (как правило, 2-3 недели)
• Вариабельная длительность действия ГК (как правило, 3-4 месяца)
2. Трудности:
• Гипергликемия у пациентов с сахарным диабетом при введении кортикостероидов в полость сустава:
о Следует рекомендовать пациенту контроль уровня глюкозы крови периодически в течение 72-х часов после процедуры
• Гиперемия лица при введении кортикостероидов
• Низкий риск развития воспалительного ответа при применении препаратов ГК (2-3%)
• Аллергические реакции (редко):
о Вероятная причина боли в суставе - увеличение выпота в течение 1-2 дней после инъекции
о Лечение дифенгидрамина гидрохлоридом (Бенадрил): 25-50 мг перорально
• Депигментация: подкожное введение кортикостероидов может привести к локальной депигментации кожного покрова:
о Следует убедиться, что инъекция выполняется в ограниченное пространство (сустав, сумку или влагалище сухожилия)
о Следует применить давление в области инъекции для предотвращения вытекания раствора кортикостероидов из места прокола
3. Осложнения:
• Наиболее опасные осложнения:
о Инфекция (1:30000)
о Кровотечение
• Другие осложнения:
о Временная парестезия или мышечная слабость вследствие местной анестезии:
- Внимательное отношение к пациенту, помощь при подъеме для предотвращения падения
4. Эффективность вводимых препаратов:
• Ни один из вводимых препаратов не имеет долгосрочных преимуществ при остеоартрите
• Длительность снижения болевого синдрома относительно вариабельна
• ТОП может ускорить заживление сухожилия
г) Список использованной литературы:
1. Bowden DJ et al: Injectable viscoelastic supplements: a review for radiologists. AJR Am J Roentgenol. 209(4):883-888, 2017
2. Cole BJ et al: Hyaluronic acid versus platelet-rich plasma: a prospective, double-blind randomized controlled trial comparing clinical outcomes and effects on intra-articular biology for the treatment of knee osteoarthritis. Am J Sports Med. 45(2):339-346, 2017
3. Dai WL et al: Efficacy of platelet-rich plasma in the treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthroscopy. 33(3):659-670.e1,2017
4. Trigkilidas D et al: The effectiveness of hyaluronic acid intra-articular injections in managing osteoarthritic knee pain. Ann R Coll Surg Engl. 95(8):545-51, 2013
5. McCarrel TM et al: Optimization of leukocyte concentration in platelet-rich plasma for the treatment of tendinopathy. J Bone Joint Surg Am. 94(19):e 143(1 -8), 2012
6. TveitJ EK et al: Hydrodilatation, corticosteroids and adhesive capsulitis: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 9:53, 2008
7. Lambert RG et al: Steroid injection for osteoarthritis of the hip: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 56(7):2278-87, 2007
8. Robinson P et al: Clinical effectiveness and dose response of image-guided intra-articular corticosteroid injection for hip osteoarthritis. Rheumatology (Oxford). 46(2):285-91, 2007
9. Ozturk C et al: The safety and efficacy of intraarticular hyaluronan with/without corticosteroid in knee osteoarthritis: 1 -year, single-blind, randomized study. Rheumatol Int. 26(4):314-9, 2006
10. Qvistgaard E et al: Intra-articular treatment of hip osteoarthritis: a randomized trial of hyaluronic acid, corticosteroid, and isotonic saline. Osteoarthritis Cartilage. 14(2): 163-70, 2006
11. Tehranzadeh J et al: Therapeutic arthrography and bursography. Orthop Clin North Am. 37(3):393-408, vii, 2006
12. Tehranzadeh J et al: Cartilage metabolism in osteoarthritis and the influence of viscosupplementation and steroid: a review. Acta Radiol. 46(3):288-96, 2005
13. Kullenberg В et al: Intraarticular corticosteroid injection: pain relief in osteoarthritis of the hip? J Rheumatol. 31(11 ):2265-8, 2004
14. Eustace JA et al: Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis. 56(1):59-63, 1997
15. Plant MJ et al: Radiographic patterns and response to corticosteroid hip injection. Ann Rheum Dis. 56(8):476-80, 1997
