Показания, противопоказания, методика аспирации жидкости из сустава, влагалища сухожилия для исследования
а) Подготовка:
1. Показания:
• Подозрение на инфекционное поражение сустава или влагалища сухожилия
• Оценка микрокристаллического артрита или воспалительной артропатии
2. Противопоказания:
• Не следует проникать в полость сустава через поврежденные кожные покровы или кожу, пораженную целлюлитом
3. Предварительная визуализация:
• Для подтверждения наличия скопления жидкости следует выполнить УЗИ, КТ или МРТ:
о Если жидкость не визуализируется, попытки аспирации почти всегда отрицательны
• Гнойный экссудат при УЗИ выглядит эхогенным
• Грануляционная ткань при УЗИ может иметь низкий эхосигнал, имитируя жидкость
4. Начало работы:
• Что нужно оценить:
о Следует обратить внимание на прием пациентом антикоагулянтов:
- Терапевтическая доза не является противопоказанием для аспирации
- Следует помнить о рисках при отмене антикоагулянтов
- После процедуры необходима компрессия места инъекции
• Оборудование:
о Набор для артрографии или стерильные салфетки и шприцы
о 1% лидокаин для анестезии
о Не бактерицидный физиологический раствор для промывания
о Игла 25G для местной анестезии
о Игла 18G для аспирации:
- Гнойное содержимое густое и вязкое, иглы меньшего диаметра часто не подходят для аспирации
- Следует использовать наиболее короткую иглу
- Аспирация длинной иглой более затруднительна вследствие повышения сопротивления
о Пробирка с фиолетовым колпачком (содержит ЭДТА) для определения количества клеток:
- Предотвращает агглютинацию образцов крови, не позволяющую провести подсчет клеток
о Крышки для шприцев:
- Отправка жидкости на посев в шприце с удалением воздуха
о Контейнеры для посева крови на гемокультуру при необходимости
о Отправка жидкости для оценки наличия микрокристаллов (дифференциальная диагностика)
(Слева) Корональная КТ: состояние после операции Гирдлестоуна (иссечение проксимального отдела бедренной кости и некрэктомия вертлужной впадины). Была назначена аспирация для исключения инфекционного процесса.
(Справа) УЗИ, сагиттальная плоскость, этот же пациент: визуализируется пустая вертлужная впадина после операции Гирдпестоуна. Вертлужную впадину заполняют гипоэхогенные структуры. Из центральной части под контролем УЗИ была получена жидкость. УЗ-картина не специфична и может отражать наличие жидкости или грануляционной ткани.
(Слева) Рентгеноскопия, передне-задняя проекция, пациент со смещением бедра после гемиартропластики: визуализируется кончик иглы, расположенный в вертлужной впадине. После дислокации в вертлужной впадине часто скапливается жидкость.
(Справа) Рентгеноскопия, передне-задняя проекция: визуализируется воздух, подчеркивающий контур тазобедренного эндопротеза. Этот метод полезен для подтверждения внутрисуставной локализации иглы и удаления жидкости из сустава. Часто введение воздуха облегчает последующую аспирацию. Обратите внимание, что игла проходит вдоль латеральной поверхности протеза с целью достижения глубоких отделов сустава.
(Слева) УЗИ, сагиттальная плоскость: визуализируется очень небольшое скопление жидкости прилежащее к шейке протеза бедренной кости. Пациент крупного телосложения. Для доступа к очагу была выбрана рентгеноскопия, что позволило использовать прямой вертикальный доступ с более короткой иглой. При использовании длинных игл аспирация будет затруднена из-за повышенного сопротивления.
(Справа) Рентгеноскопия, передне-задняя проекция: визуализируется игла, расположенная у шейки протеза тазобедренной кости в очате жидкости, визуализируемой при УЗИ. Жидкость была успешно удалена.
б) Процедура:
• Лучший вариант доступа:
о Рентгеноскопический контроль:
- Легче у крупных пациентов и при глубоких скоплениях жидкости
- Продвижение до костной ткани или металла (при протезах суставов):
Правильному расположению способствует знание анатомии сустава
Можно смещать иглу в сторону от кости в глубокую часть суставной полости
о Ультразвуковой контроль:
- Обеспечивает прямую визуализацию скоплений жидкости, помогает направлять иглу
- Для лучшей визуализации иглу следует располагать как можно параллельнее датчику
- Может потребоваться длинная игла, которая затрудняет аспирацию
о Комбинированный рентгеноскопический и ультразвуковой контроль:
- Возможна локализация скопления жидкости под контролем УЗИ, затем аспирация под контролем рентгеноскопии
- Способ позволяет использовать более короткую иглу
1. Этапы:
• Определение места аспирации, как правило, лучше под контролем УЗИ
• Отметка места вкола, стерильная обработка и подготовка операционного поля
• Проведение иглы под контролем рентгеноскопии или УЗИ
• Всегда следует держать стилет в игле для предотвращения ее закупорки
• Псевдокапсула при артропластике, как правило, уплотнена и резистентна к продвижению иглы:
о Резкое движение позволит продвинуть иглу через псевдокапсулу
• Паннус при ревматоидном артрите также сложно преодолеть; следует использовать схожую технику
• Подтверждение правильного положения иглы во время прямой визуализации под контролем УЗИ при аспирации жидкости или путем введения воздуха:
о Не следует вводить бактерицидный контраст
• Удаление стилета и аспирация жидкости, сначала небольшим шприцем:
о Сложнее аспирировать, используя большой шприц
о Смена маленького шприца на большой, если имеет место обширное скопление жидкости
о Следует аспирировать максимально возможное количество жидкости и отправить ее на анализ в лабораторию
• Установка стилета и удаление иглы
• Давление на кожный покров в области аспирации
(Слева) Заднепередняя рентгенография, женщина 27 лет: визуализируется отек мягких тканей, окружающий второй проксимальный межфаланговый сустав. Также визуализируется небольшая эрозия. Попытки аспирировать содержимое сустава были безуспешны, и пациентку направили на аспирацию под контролем УЗИ.
(Справа) УЗИ, сагиттальная плоскость, эта же пациентка: в подкожной клетчатке визуализируется игла 22G, введенная в проксимальный межфаланговый сустав кисти. Визуализируется суставной выпот, содержащий эхогенный неспецифичный дебрис, в этом случае представляющий собой кристаллические отложения при подагре.
(Слева) Сагиттальная STIR MPT: визуализируется крупный выпот в суставе и утолщенная гетерогенная синовиальная оболочка, указывающая на синовит у женщины 21 года с болевым синдромом и повышением уровня маркеров воспаления. Дифференциальный диагноз для этого моноартрита включает инфекционный артрит и воспалительную артропатию. Рекомендована аспирация под контролем УЗИ.
(Справа) УЗИ, сагиттальный срез: в режиме цветовой допплерографии визуализируется выпот в суставе и синовит глубоко под сухожилием трехглавой мышцы. Аспирирована жидкость с примесью крови и повышенным содержанием лейкоцитов. Бакпосев был отрицательным.
(Слева) УЗИ голеностопного сустава, сагиттальная плоскость: визуализируется крупный выпот в полости сустава, содержащий низкоуровневые эхосигналы, и признаки гиперемии капсулы сустава. У пациента в течение нескольких месяцев отмечается боль по утрам, тугоподвижность и признаки ревматоидного артрита по данным лабораторных исследований. Рекомендована аспирация.
(Справа) УЗИ голеностопного сустава, сагиттальная плоскость, этот же пациент: визуализируется эхогенный воздух в суставном выпоте. Жидкость из полости сустава была плотной, ее было сложно аспирировать даже иглой 18G. Воздух подтверждает правильное положение иглы и способствует удалению жидкости.
2. При невозможности аспирации жидкости:
• Проверка расположения иглы внутри полости сустава:
о Рентгеноскопия; введение воздуха:
- Подтверждение локализации и часто мобилизация жидкости
о УЗИ: введение небольшого количества не бактерицидного физиологического раствора или воздуха:
- Контроль введения в реальном времени
• Следует использовать прием сжатия:
о Ассистент в перчатках сжимает область сустава под простыней
о Продолжение аспирации через шприц во время сжатия
• Изменение положения иглы для позиционирования в другом отделе сустава:
о Игла 18G имеет ограниченную подвижность, таким образом, следует немного потянуть иглу на себя перед сменой ее положения
• Проведение иглы по краю кости (или протеза) в глубокие отделы сустава
• Промывание физиологическим раствором, только если другие приемы не эффективны:
о Следует избегать, по возможности, так как хирурги-ортопеды полагаются на подсчет лейкоцитов жидкости для выявления инфекционного процесса
о Быстрое введение 5 мл, пока ассистент выполняет маневр сжатия; быстрая аспирация
в) Список использованной литературы:
1. Kane D et al: Musculoskeletal interventional procedures: with or without imaging guidance? Best Pract Res Clin Rheumatol. 30(4):736-750, 2016
2. Hansford BG et al: Musculoskeletal aspiration procedures. Semin Intervent Radiol. 29(4):270-85, 2012
