Артрограмма, КТ-артрограмма, МРТ-артрограмма при артрите
а) Определения:
• Артрит (артропатия): воспаление сустава или его дегенеративные изменения вследствие различных причин
• Дегенеративный артрит: остеоартрит (ОА)
• Воспалительные артропатии:
о Ревматоидный артрит (РА): воспалительная полиартропатия, как правило, с наличием ревматоидного фактора
о Серонегативная спондилоартропатия (ССА): группа схожих артритов, вовлекающих позвоночный столб, включает анкилозирующий спондилит, реактивную артропатию (ранее именуемую болезнь Рейтера), псориатический артрит, артрит при воспалительных заболеваниях кишечника
о Ювенильный идиопатический артрит: группа воспалительных артритов различного типа, развивающихся в подростковом возрасте; прежнее название-ювенильный ревматоидный артрит или хронический ювенильный артрит
о Инфекционный: вызванный пиогенными бактериями, кислотоустойчивыми бациллами, грибами
• Кристаллические артропатии: подагра, пирофосфатная артропатия, гидроксиапатитная артропатия
• Артропатии вследствие системных заболеваний, таких как емохроматоз, гемофилия, заболевания соединительной ткани, артропатия вследствие гемодиализа, гиперпаратиреоидизм, артропатия вследствие паранеопластических процессов
• Прочие причины: аваскулярный некроз, синовиальный хондроматоз, пигментный виллонодулярный синовит, нейропатическая артропатия, синовит вследствие гемосидероза
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Различные типы артритов имеют предрасположенность к поражению различных видов суставов:
- ОА: основание большого пальца кисти, межфаланговые, коленные и тазобедренные суставы
- РА: суставы запястья, пястно-фаланговые суставы, наиболее часто - плюсне-фаланговые
- Псориатический артрит: межфаланговые суставы или все суставы одного пальца или имитация ревматоидного артрита или ССА
- ССА: крестцово-подвздошные суставы, крупные суставы осевого скелета, суставы стопы > кисти
- Подагра: любые суставы, но наиболее часто суставы первого пальца стопы
- Локтевые, тазобедренные, коленные, плечевые суставы вовлекаются эпизодически при любом воспалительном артрите
(Слева) КТ-артрограмма тазобедренного сустава с остеоартритом (ОА), сагиттальный срез: визуализируется истончение хряща и субхондральные кисты в зоне с наибольшей нагрузкой.
(Справа) PD FS МР-артрограмма тазобедренного сустава с остеоартритом (ОА), сагиттальный срез: визуализируется полная утрата толщины хряща в верхней части с подлежащими субхондральными кистами. Истончение хряща вследствие остеоартрита (ОА) происходит в зонах нагрузки, в данном случае -в верхней и задней частях. Между этими участками визуализируется сохранившийся хрящ вертлужной впадины.
(Слева) Аксиальная КТ-артрограмма, посттравматический остеоартрит (ОА) плечевого сустава у футболиста. Визуализируются неравномерная утрата хряща и множественные субхондральные кисты. Неровный контур сустава отражает наличие синовита.
(Справа) Сагиттальная Т1 ВИ МР-артрограмма: визуализируются листовидные зоны синовита и остеоартрит (ОА) голеностопного сустава, имитирующие воспалительную артропатию. Интенсивность сигнала при синовите варьирует от низкой до средней в Т1 - и Т2-взвешенных последовательностях.
(Слева) Боковая артрограмма: при контрастировании полости локтевого сустава визуализируются округлые дефекты наполнения, отражающие признаки синовита. Контур сустава неровный.
(Справа) Аксиальная PD FS МР-артрограмма, тот же пациент: отмечается сигнал средней интенсивности при синовите, наиболее выраженном в боковых отделах сустава, а также визуализируются эрозии и равномерная утрата хряща. Синовит может выглядеть как образование, напоминающее тофус при подагре.
• Морфология:
о Синовиальная пролиферация:
- Артрография: неровный контур поверхности сустава, листовидные или округлые дефекты наполнения при контрастировании сустава
- МРТ: неравномерное утолщение синовиальной оболочки
- Наблюдается при воспалительной артропатии или ОА, но наиболее интенсивно при воспалительной артропатии
- Неполное растворение контрастного вещества в полости сустава может имитировать синовиальную пролиферацию при непрямой МР-артрографии
о Истончение суставного хряща:
- Хорошо визуализируется при артрографии вследствие выделения хряща контрастом
- Воспалительные артропатии: равномерное истончение всего хряща
- ОА: истончение вдоль линии нагрузки
о Остеофиты: остроконечные внутрисуставные костные выросты, как правило, по краю сустава:
- Встречается при воспалительных артропатиях, артрите, ассоциированном с кристаллическими отложениями, ге-мохроматозе, нейропатической артропатии
о Эрозии: округлые дефекты (экскавации) хряща, субхондральной костной пластины:
- Имеют широкое сообщение с полостью сустава
- Развиваются при воспалительных артропатиях, инфекции, артрите, ассоциированном с кристаллическими отложениям
о Субхондральные кисты: округлые полости в субхондральной кости:
- Имеют ограниченное сообщение с полостью сустава
- Визуализируются при любом типе артрита
о Отложения гемосидерина или кальция:
- Сигнал низкой интенсивности во всех последовательностях МРТ
- Рентгенография позволяет обнаружить кальций
о Тофусы (подагра):
- Артрография: заполнение дефектов сустава
- МРТ: округлые гетерогенные образования в суставе или вокруг него, имеющие сигнал от низкой до средней интенсивности в режиме Т2
(Слева) Передне-задняя артрография у пациента с ревматоидным артритом (РА): при контрастировании визуализируются множественные узловые дефекты наполнения вследствие синовиальной пролиферации.
(Справа) Аксиальная PD FS МРТ: визуализируется выпот в суставе, содержащий множественные свободные тела различной формы в полости сустава, именуемые рисовыми тельцами. Эти богатые фибрином конгломераты наиболее часто встречаются при РА, но также и при других артритах.
(Слева) При артрографии визуализируются округлые дефекты наполнения с ровными контурами, характерные для свободных телец. Они склонны к скоплению в завороте сустава.
(Справа) Косая аксиальная Т1 FS МР-артрограмма, тот же пациент: визуализируются множественные свободные тельца по бокам поперечной связки.
(Слева) Сагиттальная Т1ВИ МР-артрограмма: визуализируются характерные признаки пигментного виллонодулярного синовита. Отмечается сигнал низкой интенсивности от гемосидерина, вовлекающий утолщенную и неровную синовиальную оболочку. Обратите внимание на костные эрозии голеностопного и таранно-пяточного суставов.
(Справа) Сагиттальная Т2 FS МР-артрограмма, тот же пациент, отмечается сигнал низкой интенсивности от гемосидерина и промежуточный сигнал, обусловленный синовитом. Визуализируется отек костного мозга вокруг субхондральных кист, голеностопного и таранно-пяточного суставов.
б) Дифференциальная диагностика артрита на артрограмме:
2. Артрит с кальцификацией:
• Пирофосфатная артропатия: линейная кальцификация в гиалиновом или фиброзном хряще и капсуле сустава
• Гидроксиапатитная артропатия: округлые кальцификаты в суставе или вокруг него
• Подагра: слабая кальцификация втофусах
• ОА: линейная кальцификация в гиалиновом хряще
3. Артрит со свободными телами в полости сустава:
• Синовиальный хондроматоз: первичный или вторичный:
о При оссификации хряща: остеохондроматоз
о Первичный: метаплазия синовиальной оболочки в хрящ приводит к появлению множественных мелких свободных хрящевых телец
о Вторичный: вследствие травмы или ОА, свободные тела крупнее и в меньшем количестве
• РА (редко другие артриты): рисовые тельца:
о Состоят преимущественно из фибрина, имеют вид зерен риса
4. Артрит с остеофитами:
• ОА, пирофосфатная артропатия, гемохроматоз, гемофилия
6. Внутрисуставное заполнение дефекта при традиционной артрографии:
• Свободные тела, синовит, пигментный виллонодулярный синовит, тофусы, тельца по типу рисовых зерен, первичный синовиальный хондроматоз
в) Список использованной литературы:
1. Hugle Т et al: What drives osteoarthritis?-synovial versus subchondral bone pathology Rheumatology (Oxford). 56(9): 1461-1471, 2017
2. Tamai M et al: Baseline MRI bone erosion predicts the subsequent radiographic progression in early rheumatoid arthritis patients who achieved sustained good clinical response. Mod Rheumatol. 1-6, 2017
3. Krabben A et al: MRI-detected subclinical joint inflammation is associated with radiographic progression. Ann Rheum Dis. 73(11):2034-7, 2014
