Показания, методика введения лекарств, контраста в плечевой сустав
а) Подготовка:
1. Показания:
• МР-артрография улучшает визуализацию при подозрении на травму суставной губы, связок или капсулы сустава
• Минимальное преимущество перед МРТ без контрастирования при оценке вращательной манжеты
• Лечебные инъекции, как правило, выполняются при адгезивном капсулите, артрите или неоперабельных разрывах суставной губы
2. Начало работы:
• Список оборудования:
о Иглы: 25G, 38 мм для анестезии, спинальные иглы 20-25G для проведения инъекции о Стандартный набор для артрографии
б) Процедура:
• Лучший вариант доступа:
о Рентгеноскопический доступ может быть передним или задним
о Ультразвуковой доступ может быть передним, задним или в положении пациента лежа на боку
(Слева) Пациент располагается лежа на спине с ротированной кнаружи рукой. Показаны два возможных доступа - в средней трети сустава и в области интервала вращателей.
(Справа) Передне-задняя артрограмма: игла находится высоко в области головки плечевой кости (доступ в области интервала вращателей). В этом положении возможна инъекция связки двуглавой мышцы, имитирующая травму. В области аксиллярного кармана визуализируются свободные хрящевые тела.
(Слева) При заднем доступе пациент располагается лежа на животе с приподнятым пораженным плечом и ротированной кнаружи рукой. Точка доступа в этом положении может быть выше или ниже головки плечевой кости.
(Справа) Передне-задняя артрограмма: идеальное верхнее расположение при заднем доступе. Игла должна находиться немного ниже верхнего края головки плечевой кости.
• Положение пациента лежа на спине (передний доступ):
о Рука ротирована кнаружи
о Несколько возможных вариантов положения иглы:
- Интервал вращателей: выше головки плечевой кости:
Немного медиальнее сухожилия двуглавой мышцы
Инъекция во влагалище сухожилия двуглавой мышцы может имитировать разрыв вращателей
- Средняя треть сустава: проекция по центру головки плечевой кости:
Инъекция в среднюю суставно-плечевую связку может имитировать ее разрыв
- Нижняя часть сустава: проекция нижнемедиального отдела головки плечевой кости
Инъекция в капсулу может имитировать отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости
• Положение пациента лежа на животе (задний доступ):
о Плечо приподнято при помощи подставки, простыней
о Рука ротирована кнаружи
о Две точки вкола:
- Верхняя: выше и медиальнее головки плечевой кости
- Нижняя: нижнемедиальная проекция головки плечевой кости
• Положение пациента лежа на боку (для инъекций в плечевой сустав или сумку под контролем УЗИ):
о Пациент лежит на противоположной стороне
о Подушка находится под пораженной рукой для расслабления плеча
о Игла проводится задним доступом при инъекции в плечевой сустав, боковым - при инъекции в сумку
• Инъекции в акромиально-ключичный или грудино-ключичный суставы:
о Лечебные инъекции под рентгеноскопическим или ультразвуковым контролем
о Пациент располагается лежа на спине, визуализация сустава в профиль
о Проведение иглы 25G в полость сустава, подтверждение положения при введении воздуха или контраста
(Слева) Передне-задняя артрограмма: идеальное положение при доступе в области интервала вращателей - рука ротирована кнаружи, а игла находится ниже и медиальнее сухожилия двуглавой мышцы.
(Справа) Косая корональная Т1 FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется местоположение иглы и относительное расположение верхней суставно-плечевой и клювовидно-плечевой связок, формирующих петлю сухожилия двуглавой мышцы.
(Слева) Передне-задняя прицельная рентгенография: при переднем доступе в средней области головки плечевой кости визуализируется кончик иглы. Контраст, который очерчивает контур сустава, находится в его полости. Вместе с тем овоидное скопление контраста не соответствует внутрисуставному расположению.
(Справа) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется овоидное скопление контрастного вещества вследствие отчасти неверно выполненной инъекции. Овоидная форма скопления не соответствует частичному разрыву.
(Слева) Передне-задняя прицельная рентгенография: визуализируется линейное скопление контраста, не соответствующее контуру сустава. Некоторое количество контраста находится в полости сустава, заполняя передний и подлопаточный карманы. Эти находки указывают на частичное внесуставное введение.
(Справа) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма, этот же пациент: подтверждается неправильное местоположение контраста глубже подлопаточной мышцы, а также кпереди от сустава. Анализ артрограмм полезен для распознавания ятрогенной природы случая.
(Слева) Передне-задняя артрограмма: определяется косой ход иглы при переднем доступе, что затрудняет суждение о глубине введения. Кроме того, игла располагается слишком медиальной Контраст определяется вне суставной полости и в нижней суставно-плечевой связке.
(Справа) Передне-задняя артрограмма: контраст визуализируется в подлопаточной мышце, а также в пространстве снаружи капсулы. Контраст не очерчивает края сустава, что указывает на полное его введение вне полости сустава.
(Слева) Передне-задняя прицельная рентгенография: визуализируется контраст, заполняющий субакромиальную/поддель-товидную сумку, что указывает на недостаточное продвижение иглы. Неправильное местоположение было распознано, и игла была проведена глубже в полость сустава.
(Справа) Корональная Т1ВИ FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется ятрогенное введение контраста в сумку, а также в полость сустава. Для постановки правильного диагноза необходимо четкое сопоставление артрограмм со снимками МРТ.
(Слева) Передне-задняя рентгенограмма: визуализируется игла (передненижний доступ), частично находящаяся в полости сустава и частично - в капсуле. Ятрогенная экстравазация видна вдоль шейки плечевой кости и суставной впадины лопатки.
(Справа) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется контраст в нижней суставно-плечевой связке, имитирующий разрыв и отслойку вдоль медиальною края лопатки глубже подлопаточной мышцы. При артроскопии эти области выглядели нормально.
в) Этапы процедуры:
• Рентгеноскопический контроль:
о Положение пациента лежа на животе или на спине
о Выбор локализации в области изгиба головки плечевой кости дает большее пространство для среза иглы
о Игла может быть слегка изогнута в выбранном месте введения для следования изгибу головки плечевой кости
о Продвижение иглы к головке плечевой кости
о Введение лидокаина для подтверждения свободного доступа в полость сустава
о Поворот острия иглы, если раствор поступает не свободно
о Введение под контролем дискретной рентгеноскопии, сохранение изображений
• Ультразвуковой контроль:
о Положение пациента соответственно доступу
о Датчик позиционируется поперечно над плечевым суставом
о Игла продвигается от медиального края к латеральному в направлении головки плечевой кости
о Правильность расположения подтверждается свободным вытеканием анестетика из иглы в полость сустава
о Введение контраста или лекарственного вещества под непосредственным контролем визуализации
(Слева) Передне-задняя прицельная рентгенография: визуализируется игла в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки к плечевой кости. Контраст был введен частично в полость сустава, а частично-в связку и вне сустава. Затруднение при введении контраста является ключом к определению неправильного положения иглы.
(Справа) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется неровность в месте крепления нижней суставно-плечевой связки к плечевой кости, а также другие неровные участки в подмышечном кармане, подозрительные в отношении травмы.
(Слева) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется контраст за пределами нормального контура сустава. Диагностирован отрыв суставно-плечевой связки, хотя возраст и анамнез пациента должны были навести на мысль о дальнейшем анализе простых рентгенологических изображений.
(Справа) Артроскопия, этот же пациент: визуализируется не измененная нижняя суставно-плечевая связка и подмышечный карман. Головка плечевой кости визуализируется в верхней части изображения.
(Слева) Передне-задняя прицельная рентгенография: визуализируется игла, расположенная в месте крепления нижней суставно-плечевой связки. Шаровидная экстравазация контраста не является характерной неровной полостью, образующейся при разрыве нижней суставно-плечевой связки.
(Справа) Корональная Т1 FS МР-артрограмма, этот же пациент: определяются множественные скопления контраста в виде луковой шелухи, обусловленные его содержанием между волокнами связки. Очаги разрыва не визуализируются. Нижняя суставно-плечевая связка не была изменена при артроскопии.
(Слева) Передне-задняя прицельная рентгенография: визуализируется контраст, очерчивающий плечевой сустав, распространяющийся за пределы нормального контура в медиальном направлении.
(Справа) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется контраст, распространяющийся вдоль переднего края лопаточной кости, имитируя отрыв подлопаточной мышцы. Перерастяжение сустава контрастом может имитировать разрывы подлопаточной мышцы или подмышечного кармана.
(Слева) Пациент располагается на левом боку для проведения инъекции из заднего доступа. Этот доступ хорошо переносится крупными и/или взволнованными пациентами. Руку поддерживает подушка. Место введения иглы находится на расстоянии отдатчика, для создания более горизонтальной траектории.
(Справа) УЗИ, аксиальная плоскость: визуализируется введение иглы задним доступом, контакт иглы с головкой плечевой кости латеральнее губы суетявной впадины лопатки. Для подтверждения свободного поступления раствора в полоть сустава инъекция выполнена под ультразвуковым контролем.
(Слева) Передне-задняя прицельная рентгенография: визуализируется игла в полости акромиально-ключичного сустава и контраст, заполняющий полость.
(Справа) Передне-задняя косая прицельная рентгенография: визуализируется игла, расположенная между головкой ключицы и суставной поверхностью рукоятки грудины. Контраст заполняет небольшую полость сустава. Этот сустав можно легко визуализировать, используя линейный датчик.
г) Исходы. Трудности:
• Внесуставная инъекция:
о Контраст не очерчивает поверхность сустава
о Часто визуализируется округлое скопление контрастного вещества
• Экстравазация контраста:
о Часто вследствие перерастяжения сустава:
- Может наблюдаться в области вращательной манжеты, глубоко в подлопаточном или подмышечном кармане
- Может сопутствовать адгезивному капсулиту
• Инъекция в капсулу, сумку сустава или в межмышечное пространство:
о Как правило, смешанная инъекция, контраст также проникает в полость сустава
о Может имитировать разрыв при МРТ
• Внутрихрящевые и внутрикостные инъекции:
о Вызваны чрезмерным давлением на иглу
о Визуализируется скопление контраста у кончика иглы
• Инъекции в задний промежуток:
о Задний промежуток-потенциальное пространство между сухожилиями надостной и подостной мышц
о Случайное введение часто происходит, когда инъекция выполняется выше головки плечевой кости
о Контрастное вещество заполняет углубление между сухожилиями надостной и подостной мышц.
д) Список использованной литературы:
1. Ogul H et al: Extra-articular contrast material leaks into locations unrelated to the injection path in shoulder MR arthrography. Eur Radiol, 24(10):2606-13, 2014
2. Pavic R et al: Diagnostic value of US, MR and MR arthrography in shoulder instability. Injury. 44 Suppl 3:S26-32, 2013
3. Magee T: 3-T MRI of the shoulder: is MR arthrography necessary? AJR Am J Roentgenol. 192(0:86-92, 2009
