Причины инфекции костей и суставов у ребенка и тактика при них
Полное отсутствие движений в конечности на фоне значительно выраженной болезненности:
• Жалобы: ребёнок не может двигать поражённой конечностью и испытывает боль высокой интенсивности.
• Обследование: новорождённый не может указать место болезненности. Обращает на себя внимание отсутствие движений в конечности, а также местное повышение температуры тканей в зоне инфицирования. Помимо этого, имеется покраснение кожи, если кость или сустав располагаются непосредственно под ней. Пальпация в зоне инфицирования вызывает резкую болезненность. Сопряжённый или вовлечённый в процесс сустав может находиться в вынужденном положении. Более старшие дети отказываются пользоваться рукой или ногой и при поражении нижней конечности не опираются на неё и не ходят. У старших детей, как правило, отмечается высокая температура тела.
• Пояснение: острый остеомиелит и септический артрит. Необходимо провести различия между детьми 9—18 месяцев и более старшей возрастной группой.
У детей 9—18 месяцев, как правило, не страдает общее самочувствие и отсутствует повышение температуры тела. Это объясняется ещё не сформировавшимся защитным механизмом, который обусловливает отсутствие реакции на инфекционный процесс.
У новорождённых острый остеомиелит может развиваться в нескольких местах одновременно. В таких случаях происходит значительная стимуляция защитных сил организма и температура тела повышается до фебрильных значений.
У более старших детей, как правило, отмечается повышение температуры и нарушается общее самочувствие.
Показатели лейкоцитов и эритроцитов крови, а также С-реактивного белка у детей 9—18 месяцев не выходят обычно за пределы нормы, но повышаются у старших детей. При остром остеомиелите или септическом артрите с множественным поражением эти показатели повышаются как у новорождённых, так и у детей более старшего возраста.
Во время клинического осмотра острый остеомиелит невозможно отличить от септического артрита. Это отчасти обусловлено тем, что реактивный выпот в сопряжённом суставе может появляться и при остром остеомиелите. Помимо этого, вовлечённый или сопряжённый сустав может находиться в вынужденном положении как при септическом артрите, так и при остром остеомиелите. Для тазобедренного сустава характерны сгибание, отведение и наружная ротация (рис. 1), а для коленного — 30° сгибания (положение Бонне [Bonnet]). Дифференциальная диагностика острого остеомиелита и септического артрита часто требует выполнения пункции сустава и бактериологического анализа полученной жидкости.
Рисунок 1. Инфекционное поражение левого тазобедренного сустава у новорождённого. Тазобедренный сустав находится в положении сгибания, отведения и наружной ротации
Острый остеомиелит при отсутствии лечения перейдёт в хроническую форму, а септический артрит может привести к деформации сустава вплоть до резорбции головки бедренной кости.
— Подострый остеомиелит (абсцесс Броди [Brodie]) (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
— Гонококковый артрит (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
— Костно-суставной туберкулёз (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
— Спондилодисцит (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
— Туберкулёзный спондилит (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
а) Частота. Острый остеомиелит или септический артрит могут развиваться в любом возрасте, однако чаще страдают дети в возрасте до 10 лет. Мальчики заболевают чаще девочек. Заболевание развивается у 5—20 человек на 100 000 в год.
б) Патогенез острого остеомиелита. Костная инфекция развивается в результате переноса бактерий из очага инфекционного воспаления, который может находиться в любом месте организма, с кровью (бактериемия) или по лимфатическим путям. Источником инфицирования могут служить воспалительные заболевания уха, горла, дыхательных путей, кишечника и мочевыводящих путей. В некоторых случаях заболевание развивается на фоне инфекционного поражения кожи после ветряной оспы, вследствие ран (например, колотое ранение стопы гвоздём) и после различных хирургических вмешательств.
Первичный очаг, как правило, неизвестен. Бактериемия у детей возникает ежедневно. Так, например, в 50 % случаев она развивается после чистки зубов.
Зоны метафиза, в особенности прилежащие к эпифизарной пластинке, характеризуются богатым кровоснабжением. Питающие артерии распадаются в костномозговом канале на мелкие артериолы, которые подходят к пластинке роста. Непосредственно перед ростковой зоной они разворачиваются и оканчиваются в венозном синусе, который дренируется в костномозговую полость (сосудистые петли). Инфекционный процесс начинает развиваться в области разворота артериол (рис. 2).
Рисунок 2. Острый остеомиелит в целом у здоровых детей развивается в зоне сосудистых петель метафизов. Накопление бактерий здесь обусловлено снижением циркуляции крови
В результате уменьшения циркуляции крови бактерии накапливаются в этой области. У детей развитие острого гематогенного остеомиелита начинается в метафизе и никогда в эпифизе или в диафизе. Ряд авторов считают, что в 30—40 % случаев травмы (например, ушиб) могут способствовать развитию острого гематогенного остеомиелита.
В стадию целлюлита клинические симптомы могут быть представлены болью, покраснением, отёком, ограничением подвижности сустава и, возможно, повышением температуры и общим недомоганием.
Если лечение острого гематогенного остеомиелита не проводится, через несколько дней формируется поднадкостничный абсцесс. В результате накопления гноя будет отслаиваться надкостница (рис. 3).
Рисунок 3. (а) Очаг острого гематогенного остеомиелита в метафизе. (b) При отсутствии лечения будет формироваться поднадкостничный абсцесс. Накопление гноя приведёт к отслойке надкостницы
в) Патогенез септического артрита:
Инфицирование при септическом или инфекционном артрите часто происходит гематогенным путём:
• В результате прямого гематогенного инфицирования синовиальной оболочки (капсулы сустава) или синовиальной жидкости (рис. 4).
Рисунок 4. Септический артрит может быть результатом прямого инфицирования синовиальной оболочки не только у новорождённых (a), но также и у старших детей (b)
• У новорождённых острый метафизарный остеомиелитический процесс также может распространяться на эпифиз и затем на сустав. У новорождённых отсутствуют ядра окостенения эпифизов длинных трубчатых костей, и кровеносные сосуды проходят к эпифизу через метафиз (так называемые трансфизарные сосуды). По этим сосудам инфекция может распространяться через метафиз в эпифиз и далее в сустав. Это приводит к полному разрушению ростковой зоны и эпифиза и, в конце концов, всего сустава. После появления ядер окостенения эпифизарные трансфизарные сосуды исчезают и метафиз с эпифизом получают раздельное кровоснабжение.
Поэтому острый остеомиелитический процесс у более старших детей не может распространяться из метафиза через зону роста в эпифиз (рис. 5). Исключение составляют случаи менингококкового сепсиса и несвоевременного лечения тяжёлого острого остеомиелита, когда пластинка роста повреждается.
Рисунок 5. (а) У новорождённого острый гематогенный метафизарный остеомиелит распространяется посредством трансфизарных сосудов в эпифиз и далее в сустав через участок кости, не имеющий эпифизарного ядра окостенения. (b) После появления ядра окостенения трансфизарные сосуды исчезают и метафиз с эпифизом получают раздельное кровоснабжение. У старших детей метафизарный инфекционный процесс, как правило, не распространяется на эпифиз через пластинку роста. Исключение составляют случаи менингококковой и туберкулёзной инфекции
• Метафизарный инфекционный процесс может непосредственно распространяться на сустав в тех сочленениях, где зона роста и часть метафиза лежат в пределах капсулы, как например в плечевом, тазобедренном и голеностопном суставах (рис. 6).
Рисунок 6. В суставах, где пластинка роста и часть метафиза лежат внутри капсулы сустава, метафизарное инфицирование может происходить как у новорождённых (а), так и у более старших детей (b) и напрямую распространяться на сустав
• Помимо этого, септический артрит может быть вызван локальным распространением инфекционного процесса из сопряжённых тканей либо в результате контаминации при проникающих ранениях сустава, пункциях и хирургических суставных вмешательствах (рис. 7).
Рисунок 7. Помимо бактериемии, септический артрит может быть вызван локальным распространением инфекционного процесса из сопряжённых тканей либо в результате контаминации при проникающих в сустав ранениях, пункциях и хирургических суставных вмешательствах у новорождённых (а) и более старших детей (b)
г) Локализация. Чаще всего острый остеомиелит поражает бедренную и большеберцовую кости (табл. 1).
Коленный сустав является наиболее восприимчивым к развитию септического воспаления. За ним по частоте поражения следуют тазобедренный и голеностопный суставы (табл. 2).
д) Другие локализации:
1. Новорождённые. У новорождённых острый остеомиелит или септический артрит может проявляться в нескольких областях одновременно, что наблюдается в 40% случаев.
2. Менингококковая инфекция. К счастью, благодаря иммунизации, эта инфекция встречается нечасто. При менингококковой инфекции (Neisseria meningitides) сепсис с признаками менингита развивается в течение нескольких часов. Наблюдаются такие клинические симптомы, как лихорадка, головная боль, рвота и менингеальные знаки. Также могут наблюдаться судороги и часто признаки среднего отита. К менингеальным знакам относятся: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского (при сгибании шеи колени подтягиваются вверх), Кернига (в положении лёжа на спине разогнутую ногу невозможно поднять более чем на 45°) и симптом «треноги» (пациент может сидеть с ровной спиной только с опорой на обе руки позади себя).
Также может развиваться компартмент-синдром конечностей с некрозом кожи и инфицированием костей и суставов. Инфекционный процесс настолько агрессивен, что способен приводить к множественному поражению ростковых зон (также у старших детей) с образованием костных перемычек и формированием тяжёлых деформаций и укорочений.
е) Патогены. Гематогенный тип распространения инфекции подразумевает наличие инфекционного процесса в других частях тела. Это может быть, например, инфекция уха и горла либо дыхательных путей, мочевыделительной системы, кишечника и в ряде случаев кожи на фоне ветряной оспы. Источником инфекции также могут выступать колотые ранения стоп (гвоздём), пункции сустава или хирургические вмешательства (см. рис. 1). Причиной бактериемии служит инфекционно-воспалительный очаг в каких-либо частях тела, и бактерии заносятся в кости и суставы с током крови. Первичный очаг у детей, как правило, остаётся невыявленным.
Бактериемия у детей возникает ежедневно. Так, например, в 50% случаев она развивается после чистки зубов.
Наиболее частой причиной инфекционного поражения костей и суставов является золотистый стафилококк. С возрастом причиной инфицирования могут становиться другие микроорганизмы.
1. Новорождённые. Основными патогенами у новорождённых выступают золотистый стафилококк и стрептококк группы В.
Дети от 4 до 5 недель. В этом возрасте инфекционный процесс обусловлен золотистым стафилококком или стрептококком группы А. В 20% случаев инфекционное поражение костей и суставов вызвано гемофильной палочкой (Haemophilus influenza). Haemophilus influenza является грам-отрицательным микроорганизмом, который во многих регионах благодаря вакцинации отсутствует. Количество случаев инфицирования Kingella kingae и другими грам-отрицательными микроорганизмами растёт, в особенности у новорождённых.
Дети старше 5 лет. Наиболее распространённым патогеном в этой возрастной группе является золотистый стафилококк. У детей с серповидно-клеточной анемией причиной септического артрита и острого остеомиелита является сальмонелла.
Колотые раны. Инфекционный процесс, развившийся в результате колотого ранения, например гвоздём, вызывается, как правило, синегнойной палочкой. В течение 4 дней после травмы боль приобретает настолько высокую интенсивность, что ребёнок не может наступить на ногу.
2. Подростки. У сексуально активных подростков в качестве возбудителя инфекции следует подозревать золотистый стафилококк или гонококк (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
• Дополнительное обследование: в случае острого остеомиелита и септического артрита необходимо измерить температуру тела и определить уровень лейкоцитов, СОЭ и С-реактивного белка в крови. В 50% случаев при посеве крови на стерильность удаётся получить культуру возбудителя. Нет необходимости выполнять рентгенографию в первую очередь, но она может потребоваться для оценки состояния скелета до развития изменений на фоне инфекционного процесса. При некорректно проводимом лечении остеомиелита, через 10—14 дней на уровне метафиза визуализируется двойной контур, обусловленный поднадкостничным абсцессом (рис. 8).
Рисунок 8. Рентгенография левого коленного сустава, переднезадняя проекция: медиальный поднадкостничный абсцесс проксимального отдела большеберцовой кости (стрелка)
При несоответствующем лечении септического артрита тазобедренного или плечевого сустава, через 10—14 дней визуализируются признаки растяжения суставной капсулы, обусловленные наличием гноя, а также признаки подвывиха головки плечевой или бедренной кости. На изображении, полученном во время исследования с технецием, в 80 % случаев острого остеомиелита и септического артрита определяются признаки повышенной активности. Исследование с галлием обладает большей специфичностью, но не чувствительностью. На начальном этапе обследования при остром остеомиелите, МРТ не обладает большей диагностической ценностью, чем рентгенография.
МРТ позволяет оценить распространённость поднадкостничного абсцесса (рис. 9). При септическом артрите МРТ позволяет только визуализировать жидкость в суставе, которую проще диагностировать при помощи ультрасонографии. Диагноз остеомиелита или септического артрита может быть подтверждён только после аспирации костного или суставного содержимого и выделения из него культуры возбудителя (табл. 3).
Рисунок 9. МРТ обеих голеней: медиальный поднадкостничный абсцесс проксимального отдела большеберцовой кости (стрелка)
• Первичная медицинская помощь: врач первичного звена должен иметь особую настороженность относительно острого остеомиелита или септического артрита у детей (младше 9—18 месяцев) без повышений температуры и признаков общего недомогания. Показатели лейкоцитов крови, С-реактивного белка и СОЭ не изменяются. Следует подозревать острый остеомиелит или септический артрит при неподвижности конечности (!) (табл. 4).
• Когда направлять: ребёнка с подозрением на острый остеомиелит или септический артрит необходимо без промедления направить к специалисту.
• Специализированное лечение:
1. Острый остеомиелит. Лечение проводится следующим образом: в первую очередь выполняется ультрасонография сустава. Об остром остеомиелите можно говорить при отсутствии выпота в суставе. Назначают антибиотики широкого спектра. Золотистый стафилококк, как правило, чувствителен к ним. При получении хорошего ответа в течение 48-72 часов (снижение интенсивности боли, улучшение общего самочувствия, снижение температуры тела и уровня С-реактивного белка) лечение антибиотиками продолжают без каких-либо дополнительных действий. При отсутствии эффекта от антибиотикотерапии в течение 48—72 часов необходимо выполнить костную пункцию. В 90 % случаев, при наличии бактерий, культуру возбудителя удаётся выделить даже на фоне применения антибиотиков широкого спектра.
По результатам бактериологического анализа, в случае необходимости, антибиотики могут быть заменены. Не существует общепринятых правил, регулирующих продолжительность антибиотикотерапии. В ряде случаев она может продолжаться до нормализации показателей С-реактивного белка и СОЭ. При остром гематогенном остеомиелите, как правило, внутривенное введение антибиотиков осуществляется в течение 2 недель с последующим переходом на пероральный приём ещё в течение 4 недель (см. алгоритм 1).
2. Септический артрит. При ультрасонографическом подтверждении наличия жидкости в суставе необходимо пропунктировать его в условиях анестезии. Производится подготовка образов полученной жидкости и окрашивание по Граму. Обнаружение бактерий в образцах жидкости подтверждает диагноз септического артрита. При септическом артрите бактерии обнаруживаются в 70 % случаев. Отсутствие бактерий в образцах, окрашенных по Граму, указывает на острый остеомиелитический процесс и реактивный характер выпота в сопряжённом суставе. В таких случаях рекомендуется выполнить пункцию метафиза и исследовать полученные и предварительно окрашенные по Граму образцы с целью выявления бактерий.
При отсутствии бактерий можно делать заключение о наличии септического артрита. Острый септический артрит тазобедренного сустава является показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Выполняется артротомия с формированием окна в переднем отделе капсулы, что обеспечивает дренирование гноя и позволяет осуществлять санацию сустава. Возможный вывих бедра необходимо устранить, а головку бедренной кости зафиксировать в правильном положении с помощью отводящей гипсовой повязки или отводящего ортеза (см. алгоритм 2). Другие поражённые суставы также необходимо дренировать. Предпочтительно осуществлять артроскопическую санацию доступных для этой процедуры суставов, таких как коленный, голеностопный, локтевой и плечевой.
В ином случае выполняются пункция и промывание сустава. Однократного промывания сустава, как правило, бывает достаточно, однако процедуру можно по необходимости повторять. При септическом артрите также назначают антибиотики широкого спектра. Золотистый стафилококк обычно чувствителен к антибиотикам. Впоследствии может проводиться коррекция антибактериальной терапии, в зависимости от результатов бактериологического исследования. В случаях септического артрита у детей в течение 4 недель применяется один антибиотик или более: в течение первой недели — внутривенно, в течение последующих 3 недель — перорально. Критерием прекращения антибиотикотерапии служит нормализация показателей С-реактивного белка и СОЭ.
ж) Поздние осложнения:
1. Хронический остеомиелит. Поражение ростковой зоны может приводить к тяжёлым деформациям или укорочению вовлечённой в патологический процесс кости (рис. 10). Существует риск возникновения патологического перелома на уровне остеомиелитического очага. Консолидация таких переломов, как правило, затруднена. При отсутствии лечения острого гематогенного остеомиелита, через несколько дней формируется поднадкостничный абсцесс с отслойкой надкостницы, обусловленной скоплением гноя (см. рис. 3). Такой поднадкостничный абсцесс распространяется на весь метафиз и диафиз, способствуя тромбозу питающих артерий. В результате формируются участки некротической кости, которые секвестрируются.
Рисунок 10. Последствия менингококковой инфекции в период новорождённости. Повреждены различные ростковые зоны, что привело к развитию тяжёлых позиционных деформаций и укорочению конечностей
Кровоснабжение надкостницы остаётся интактным, что способствует образованию новой костной ткани — оболочки. Секвестр часто дренируется через свищевой ход. В зоне секвестра формируется полость — клоака. При существовании свища на протяжении 15—20 лет может развиваться плоскоклеточная карцинома. Хронический остеомиелит редко встречается в странах Запада, но широко распространён в развивающихся государствах.
В таких случаях хронического остеомиелита врач выжидает, пока надкостница сформируется на всём протяжении новой костной ткани (оболочка), после чего ишимизированный фрагмент кости (секвестр) и, при наличии, свищевой ход могут быть иссечены. При менее обширном секвестре он может быть удалён вместе с оболочкой с формированием блюдцеобразного углубления (рис. 11). Ребёнку необходимо проводить антибиотикотерапию до операции и в течение нескольких недель после — до нормализации показателей С-реактивного белка и СОЭ.
Рисунок 11. (а) Хронический инфекционный процесс дистального отдела большеберцовой кости с формированием секвестра и оболочки. (b) Удаление секвестра и оболочки с образованием блюдцеобразного углубления
з) Болезнь Каффи. Хронический остеомиелит не следует путать с болезнью Каффи (Caffey) — инфантильным кортикальным гиперостозом (рис. 12). Болезнь Каффи характеризуется отеком мягких тканей, поднадкостничным формированием новой костной ткани, утолщением кортикального слоя вовлечённых в патологический процесс костей и лихорадкой. Заболевание начинает проявляться в возрасте до 5 месяцев и в ряде случаев имеется при рождении. Спонтанного выздоровления можно ожидать к 3-му году жизни. В редких случаях заболевают дети старше 3 лет. У очень большого количества пациентов наряду с локтевой и большеберцовой костями поражается нижняя челюсть. В патологический процесс также могут вовлекаться ключицы, лопатки и рёбра.
Рисунок 12. (а) Болезнь Каффи с поражением локтевой кости у ребёнка 3 лет. (b) Через 4 недели после установления диагноза. (c) Через 6 недель. (d) Через 8 месяцев. (e) Через 2 года
В редких случаях болезнь Каффи поражает плечевую, бедренную и малоберцовую кости и может ошибочно расцениваться как остеомиелитический процесс.
1. Хронический септический артрит. В результате внутрисуставного инфекционного процесса может повреждаться суставной хрящ, что частично обусловлено высоким давлением внутри сустава и частично — действием токсинов, вырабатываемых возбудителем. Пластинки роста могут поражаться в тех суставах, где они лежат в пределах капсулы.
Повышенное давление в плече-лучевом и тазобедренном суставах может способствовать закрытию ретикулярных сосудов, снабжающих головку лучевой кости и головку бедренной кости, вызывая их ишемический некроз. Повышенное давление в суставе может, по-видимому, служить причиной вывиха в тазобедренном и плечевом суставах (рис. 13).
Рисунок 13. (а) Подвывих правого бедра в результате септического артрита. (b) Некроз головки правой бедренной кости, который развился либо на фоне высокого давления в суставе, либо в результате действия токсинов возбудителя. (c) В конечном итоге сформировалась тяжёлая деформация головки бедренной кости, после чего (d) молодому человеку было выполнено тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава
