В приемное отделение пациенты могут поступать в сознании, но это не исключает быстрого развития у них глубокой комы с тяжелым угнетением дыхания и генерализованной мышечной вялостью. Лечение сильных передозировок надо проводить в отделении интенсивной терапии с возможностями адекватного вспомогательного дыхания. Спонтанное дыхание может восстановиться у пациента только спустя несколько суток.
а) Стабилизация состояния. При угнетении дыхания или обструкции дыхательных путей необходима эндотрахеальная интубация. После передозировки нужно в кратчайшие сроки начать вспомогательную вентиляцию, поскольку тяжелое угнетение дыхания развивается очень быстро. Дыхательный объем должен поддерживаться на уровне не менее 10—15 мл/кг. Как во время комы, так и после возвращения к пациенту сознания полезно проводить непрерывный мониторинг электрокардиограммы, пульса (брадикардия), дыхания и температуры (при передозировке часто возникает гипотермия), периодически оценивать печеночную и почечную функцию, а также анализировать электроэнцефалограмму.
б) Очистка пищеварительного тракта. Сироп ипекакуаны надо применять осторожно, поскольку баклофен легко всасывается, быстро вызывая гипорефлексию и кому. При передозировке этого средства (> 100—400 мг у взрослого; 5 мг/кг у ребенка) нужно как можно раньше провести промывание желудка с эндотрахеальной интубацией.
Через трубку для промывания желудка можно ввести активированный уголь. Эффективность слабительных средств при баклофеновых передозировках не изучалась.
в) Усиление выведения. Форсированный диурез может быть полезен для усиления экскреции баклофена (главным образом в исходной форме) с мочой. Введение 0,45 % NaCl в 5 % растворе глюкозы и однократная доза диуретика типа фуросемида 1 мг/кг (но не более 40 мг) позволяют добиться уровня диуреза 3—6 мл/кг в 1 ч. Особое внимание при вливании жидкости следует уделить состоянию центральной нервной системы (зрачки, рефлекс "кукольных глаз", калорическая проба с ледяной водой, электроэнцефалограмма), ясности сознания, почечной функции, водно-электролитному балансу и газовому составу артериальной крови.
Усиление выведения баклофена экстракорпоральными методами (перитонеальный диализ, гемодиализ) не изучалось, однако слабое связывание этого соединения с плазменными белками и выведение почти всей его дозы в исходной форме могут свидетельствовать о потенциальной эффективности подобных процедур. Впрочем, во всех известных на сегодняшний день случаях передозировки пациенты выздоравливали без их использования.
г) Антидоты. Специфические антидоты для лечения передозировок баклофена, хлормезанона, метокарбамола и дантролена не известны. Разрозненные сообщения наводят на мысль, что внутривенное введение 0,3 мг флумазенила с последующим его вливанием со скоростью 0,1 мг/ч помогает от комы и дыхательной недостаточности, связанных с подоболочечным введением баклофена, а предварительные данные по трем пациентам с его подоболочечной передозировкой (ударные дозы 80, 150 и 80 мкг) предполагают некоторую эффективность в таких случаях внутривенного применения физостигмина.
Такие симптомы, как угнетенное дыхание, сонливость, кома, "точечные" зрачки и арефлексия, по-видимому, облегчаются его дозами 1—2 мг. Препарат физостигмина готовят, разводя 4 мг коммерческого раствора его салицилата (в США — 2 ампулы по 2 мг/2 мл) в 100 мл стерильного физиологического раствора для инъекций, т. е. получая концентрацию около 0,04 мг/мл. Этот раствор заливают в инфузионный насос и вводят со скоростью 5 мл/мин (0,2 мг/мин) в течение 5—10 мин, что дает суммарную дозу 1—2 мг. Если это приводит к улучшению дыхания и прояснению сознания, процедуру повторяют. По показаниям для обеспечения адекватного дыхания проводят эндотрахеальную интубацию.
Меры предосторожности и риск, связанные с применением физостигмина (слезотечение, миоз, слюнотечение, брадикардия, сердечная блокада, спазмы пищеварительного тракта и мочевого пузыря, диарея, эпилептические припадки, асистолия, бронхоспазм), обсуждаются в других главах. В любом случае это средство противопоказано пациентам с сердечно-дыхательной недостаточностью.
д) Поддерживающая терапия. Пациентов с симптомами пероральной передозировки баклофена, а также детей и взрослых, принявших внутрь соответственно более 5 мг/кг и более 100 мг этого лекарства, необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
Основа лечения при передозировке спазмолитических средств — поддерживающая терапия. Вызванная баклофеном кома может продолжаться несколько дней, хотя период полужизни его терапевтической дозы составляет 3-4 ч.
Эпилептические припадки при передозировке баклофена лечат внутривенным введением диазепама: от 0,25 мг/кг до 10 мг внутривенно взрослым каждые 15 мин по показаниям; от 0,25—0,4 мг/кг до 10 мг детям. Если желаемой реакции не наблюдается, можно применить внутривенно фенитоин.
Гипотензию лечат, придавая пациенту положение Тренделенбурга (на спине под углом 45° головой вниз), вливая внутривенно жидкость и вводя по показаниям сосудосуживающие амины (дофамин или норадреналин). Внутривенное введение 600 мкг атропина на некоторое время повышает сниженные показатели температуры тела, дыхательного объема, частоты сердечных сокращений и кровяного давления. Синусовую тахикардию удавалось купировать пропранололом. Галлюцинации при баклофеновой абстиненции можно устранить, вновь назначив лекарство с постепенным снижением его дозы. Впрочем, абстинентные реакции отмечались только после многомесячного применения баклофена и при остром отравлении им не возникают.
Время выписки больного из отделения интенсивной терапии определяют, ориентируясь на состояние его центральной нервной системы, работу почек и печени, а также на результаты клинического анализа крови, определения уровней электролитов и газового состава артериальной крови.
