Брадикардии. Виды брадикардии. Признаки брадикардии.
Брадикардию (правильный ритм с числом сердечных сокращений менее 60 в минуту) подразделяют на:
1) синусовую брадикардию;
2) брадикардию вследствие блокады проведения возбуждения:
а) между синусовым узлом и предсердием (нарушение синоаурикулярной проводимости);
б) между предсердием и желудочком (нарушение атриовентрикулярной проводимости).
Синусовая брадикардия.
Редкий ритм подозрителен на наличие синусовой брадикардии, если:
а) нет венного пульса, отличающегося по частоте от артериального пульса;
б) брадикардия непостоянна, т. е. после физической нагрузки или введения атропина ритм учащается, и
в) раздражение блуждающего нерва (давлениена сонную артерию и глазные яблоки) приводит к отчетливому урежению ритма.
На ЭКГ при синусовой брадикардии находят неизмененный зубец Р, который предшествует желудочковому комплексу, при нормальном времени атриовентрикулярной проводимости от 0,15 до 0,20 секунды (отличие от синоаурикулярной блокады см. ниже).
Синусовая брадикардия может быть врожденной. Тогда она не имеет клинического значения.
Она встречается также у хорошо тренированных спортсменов.
Наконец, она может быть выражением ваготонии при многих других состояниях с повышением тонуса блуждающего нерва.
Сюда относятся послеинфекционная брадикардия, урежение пульса при церебральных поражениях с явлениями сдавления мозга, опухолях, менингитах и при кровоизлияниях в мягкую, мозговую оболочку, когда брадикардия особенно выражена. Сюда же следует отнести урежение пульса при брюшном тифе и желтухе.
При шоке брадикардия часто является симптомом, выступающим в клинической картине на передний план. Дигиталисовая брадикардия также объясняется раздражением блуждающего нерва.
Брадикардия наблюдается также при некоторых вторичных поражениях сердца, обусловленных нарушением обмена веществ в миокарде, например при бери-бери и микседеме (по-видимому, вследствие рефлекса Яриш — Бецольда).
ЭКГ при синусовой брадикардии
2. Брадикардия вследствие блокады проведения возбуждения между синусовым узлом и предсердием (синоаурикулярная блокада). Эта форма характеризуется непостоянством ритма, т. е. иногда отмечается учащение ритма вдвое, при этом зубцы ЭКГ не деформированы. Брадикардия, связанная с блокадой, почти всегда указывает на органические нарушения.
3. Брадикардия вследствие блокады проведения возбуждения между предсердием и желудочком (атриовентрикулярная блокада). При частоте сердечных сокращений меньше 40 в минуту прежде всего следует думать о наличии атриовентрикулярной блокады.
Правильный диагноз может быть с большой вероятностью поставлен уже клинически по следующим признакам.
а) Слышимые предсердные тоны: в длинной диастолической паузе воспринимаются время от времени очень глухие звуки, которые обозначаются как «систола эхо» («systoles echo»).
б) Особенно громкий первый тон на верхушке, «пушечный тон», который может выслушиваться более или менее регулярно через 4—10 ударов (пушечный тон обусловлен не суммированием предсердных и желудочковых тонов, а тем, что при сокращении предсердия, непосредственно предшествующем сокращению желудочка, створки атриовентрикулярных клапанов находятся в особо расслабленном состоянии и вследствие сокращения желудочка внезапно туго натягиваются). Феномен «пушечного тона», который можно легко уловить при выслушивании, является практически важнейшим признаком для диагноза полной атриовентрикулярной блокады.
в) Диссоциация между артериальным и венным пульсом.
г) Особенно большая а.м плитуда артериального давления при повышенном систолическом давлении.
д) Отсутствие влияния на частоту ритма раздражения блуждающего нерва (сдавление сонной артерии и т. д.), физической нагрузки и атропина.
По ЭКГ можно легко установить, что предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. Сокращения предсердий учащены, правильного ритма, а желудочки сокращаются в пределах 40 раз в минуту с небольшими колебаниями, причем их комплексы не обнаруживают определенной временной связи с зубцами Р. Желудочковые комплексы, как правило, слегка деформированы (Q—Т удлинен, QRS — уширен и Т— отрицательный).
Брадикардия возникает также при проведении каждого второго предсердного импульса (так называемая блокада 2:1). Но в этом случае «пушечный тон» не выслушивается.
Брадикардия может быть также при неполной атриовентрикулярной блокаде, если проводится только каждый второй или и гораздо реже только каждый третий или четвертый предсердный импульс (блокада 2 : 1 и т. д.); этот диагноз может быть поставлен только электрокардиографически. В основе этих форм блокады всегда лежит какой-либо из упоминаемых ниже органических факторов.
Если полная атриовентрикулярная блокада непостоянна, то при ее возникновении возможна преходящая потеря сознания, обусловленная недостаточным кровоснабжением мозга (важнейшая форма симптомокомплекса Адаме—Стоке а).
Причины: полная атриовентрикулярная блокада бывает изредка врожденной. Иногда она сочетается с врожденным пороком. До некоторой степени она всегда является проявлением органического изменения в области пучка Гиса. Более чем в половине случаев эта блокада обусловлена атеросклеротическими изменениями миокарда. При этой этиологии блокада большей частью является необратимой, хотя и при инфарктах миокарда иногда наблюдается возврат к синусовому ритму. Ревматический миокардит является второй по частоте причиной. Такая форма, как правило, обратима.
Тяжелые случаи токсической дифтерии обычно сопровождаются атриовентрикулярной блокадой расцениваемой как плохой прогностический признак. Такие больные выживают редко.
Интоксикация дигиталисом вызывает атриовентрикулярную блокаду в исключительных случаях. У таких больных всегда отмечается значительное поражение миокарда, бывшее до лечения.
