Значение размера десны после реставрации, имплантации зуба
Размещение реставрационных краев под десной может не только привести к прямой хирургической травме тканей (Donaldson, 1974), но и способствовать накоплению поддесневого налета, что будет вызывать воспалительные изменения в соседних участках десны и рецессии края мягких тканей (Lang, 1995; Parma-Benfenati et al., 1985; Gunay et al., 2000).
Valderhaug (1980) в течение 10 лет оценивал продольные изменения мягких тканей, происходящие на лицевой стороне 286 зубов с поддесневым или надгингивальным расположением краев коронок у 82 пациентов. Повторный осмотр, проведенный через 1 год после установки реставраций, показал, что воспаление отмечено чаще в деснах на зубах с поддесневыми реставрационными краями, чем у лиц с супрагингивально расположенными границами.
Из 150 зубов, у которых лицевой край коронки находился под десной во время цементации реставраций, 40% уже через 1 год давали наддесневое обнажение края коронки, а при 10-летней экспертизе — до 71% имели рецессию края мягких тканей. По сравнению с зубами с наддесневым расположением края коронки, величина рецессии и утрата клинического прикрепления на участках с поддесневыми краями были выше.
Stetler и Bissada (1987) оценивали пародонтальные состояния у зубов с поддесневыми реставрационными краями и различной апикокорональной высотой десны и обнаружили, что зубы, имеющие узкую (<2 мм) полоску десны, показали более выраженные клинические признаки воспаления, чем реставрации с широкой десневой зоной, однако разницы в утрате зондируемого прикрепления не отмечено.
Однако если поддесневые края реставрации способствуют накоплению зубного налета, а соседняя десна тонкая, может возникнуть потенциальный риск развития рецессии мягких тканей. Экспериментальное исследование на собаке породы бигль (Ericsson, Lindhe, 1984), у которой субгингивально были введены металлические полоски в области с различной шириной десны, показало, что на участках с тонкой десной рецессия становится более вероятным следствием комбинированной тканевой травмы, вызванной введением полосы и последующим накоплением зубного налета в течение 6 мес, чем в местах с толстым десневым краем.
Именно поэтому для предотвращения рецессии необходимо улучшить стандарт контроля за зубным налетом или увеличить толщину края десны. Однако увеличение размера десны непосредственно не будет препятствовать апикальному распространению повреждения, связанного с налетом, и обусловленной этим утрате прикрепления.
Сохранение стабильности и нагрузочной функции дентального имплантата зависит от хорошо функционирующего мягкотканного барьера при переходе от слизистой оболочки к имплантату (Berglundh, 1993), и было высказано мнение, что выстилающая слизистая оболочка не может обеспечить достаточную барьерную функцию (Zarb, Schmitt, 1990; Warrer et al., 1995), а кератинизированная ткань должна быть создана с помощью хирургических методов перед размещением имплантата, если ее недостаточно (Meffert et al., 1992).
Рисунок 11. Клинические фотографии премолярно-клыковой области нижней челюсти у пациента, имеющего несколько участков с апикальным смещением края мягких тканей в течение 5 лет наблюдения: а — при первоначальном осмотре два премоляра имели менее 1 мм, а клык — более 1 мм прикрепленной части десны; б — через 5 лет рецессия и потеря кератинизированной ткани отмечены на буккальной стороне клыка, который первоначально имел широкую зону десны (указано стрелками справа). Второй премоляр также показал дальнейшее апикальное смещение края мягкой ткани (указано стрелками слева)
В исследовании Lang и Loe (1972) о взаимосвязи между шириной кератинизированной слизистой оболочки и здоровьем мягких тканей у зубов адекватный размер при имплантации зубов обычно определяли как более 2 мм. Тем не менее сообщали о распространенных участках имплантатов, граничащих с подлежащей слизистой оболочкой в 46-74% (Adell et al., 1986; Apse et al., 1991; Mericske-Stern et al., 1994), которые давали долгосрочный эффект имплантологического лечения (Adell et al., 1990; Cochran, 1996; Lekholm et al., 1999).
Все это дает основания для сомнений в важности адекватной ширины кератинизированной слизистой оболочки для успеха лечения с использованием дентальных имплантатов.
В систематическом обзоре Wennstrom и Derks (2012) был рассмотрен вопрос о необходимости наличия кератинизированной слизистой оболочки вокруг зубных имплантатов для поддержания здоровья и стабильности тканей. Данные обзора показали, что при хорошей гигиене полости рта здоровье мягких тканей может сохраняться даже при отсутствии кератинизированной слизистой оболочки.
Рецессия мягких тканей происходила в основном на ранней стадии наблюдения (через 6-12 мес после установки протеза) и могла быть более выраженной на участках без кератинизированной слизистой оболочки. С другой стороны, доказательства долгосрочного влияния неадекватной кератинизированной слизистой оболочки на развитие рецессии мягких тканей, потерю костной ткани имплантата или всего имплантата отсутствуют.
Кроме того, отсутствуют доказательства, подтверждающие концепцию, согласно которой трансплантация для увеличения кератинизированной слизистой оболочки улучшает результаты имплантологического лечения. Однако даже при отсутствии исследований в отношении эффективности гигиены полости рта следует учитывать, что некоторые пациенты могут испытывать боль и дискомфорт во время чистки на участках имплантатов, обращенных к слизистой оболочке, что, в свою очередь, может затруднить адекватную гигиену полости рта. В таких случаях можно было бы рассмотреть трансплантацию для создания более прочной краевой ткани кератинизированной слизистой оболочки.
Вывод. Поддесневое размещение края реставрации, вероятно, через некоторое время приводит к рецессии мягких тканей. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что толщина краевой десны (но не апикокорональная ширина десны) может влиять на величину рецессии, происходящую в результате прямой механической травмы во время препарирования зуба и задержки зубного налета. Очевидно, что при хорошей гигиене полости рта здоровье периимплантатных мягких тканей может поддерживаться даже при отсутствии кератинизированной слизистой оболочки.
Доказательства в пользу адекватной ширины кератинизированной слизистой оболочки в качестве хорошего защитного барьера для мягких тканей вокруг зубных имплантатов отсутствуют. Тем не менее рекомендованы максимальные усилия по сохранению существующей кератинизированной слизистой оболочки во время установки имплантатов.
