а) Комбинированная терапия при внутрикостных дефектах. Биологические принципы, поддерживающие пользу комбинированной терапии, связаны с возможностью получения аддитивного эффекта от сочетания различных регенеративных процессов, включая остеопроводимость и остеоиндуктивность, обеспечение пространства и стабилизацию сгустка крови, а также способность индуцировать или ускорять процессы формирования матрицы и дифференцировки клеток, которые свойственны мембранам, трансплантатам и биоактивным веществам.
Компромиссные результаты после НРТ возможны в случаях, когда десневой лоскут, в итоге поддерживаемый мембраной, разрушается/проваливается (частично или полностью) в дефект и/ или смещается к поверхности корня, тем самым уменьшая пространство, доступное для образования и роста сгустка крови и новых тканей, способных формировать ПС и кости в частности.
Уменьшение количества регенерированной кости из-за разрушения мембраны было отмечено в ранних исследованиях применения НРТ. В исследовании Gottlow и соавт. (1984) было обнаружено, что смещение мембраны к поверхности корня привело к образованию нового цемента на всей открытой поверхности корня, тогда как регенерация кости была минимальной. Авторы сообщали, что степень коронального разрастания кости не была связана с количеством вновь образованного цемента, однако они не уточнили, что могло произойти в результате разрушения мембраны.
Экспериментальные исследования, однако, признали отрицательное действие разрушения мембраны на пародонтальную регенерацию в целом и на формирование кости в частности (Caton et al., 1992; Haney et al., 1993; Sigurdsson et al., 1994; Sallum et al., 1998). Haney и соавт. (1993) наблюдали значительную корреляцию между пространством, обеспечиваемым мембраной, и количеством регенерированной альвеолярной кости в модели супраальвеолярного дефекта у собак. Это подтверждают Cortellini и соавт. (1995с), которые сообщили, что клиническое применение усиленных титаном мембран из в-ПТФЭ, которые могут быть расположены в более корональном положении, чем обычные мембраны из в-ПТФЭ, привело к статистически значимому увеличению PAL во внутрикостных дефектах.
Особый риск разрушения десны/мем-браны существует в тех случаях, когда конфигурация дефекта не способна поддерживать/сохранять мембрану в том месте, где она была первоначально установлена.
Как уже отмечалось, мембраны для эффективности должны иметь определенные характеристики. Так, мембрана должна поддерживать свою форму и целостность, тем самым сохраняя пространство, созданное рядом с поверхностью корня. Мембраны из в-ПТФЭ, армированные титаном, наиболее близки к этим требованиям, однако их недостаток заключается в том, что они небиорезорбируемые. В настоящее время доступные биорезорбируемые мембраны, которые удовлетворяют этому требованию в достаточной степени, отсутствуют, поскольку размещение биорезорбируемой мембраны, например при широком одностеночном дефекте, связано с риском разрушения мембраны. Смещение может быть предотвращено путем имплантации биоматериала в дефект для поддержания мембраны, чтобы она сохраняла свое первоначальное положение (см. рис. 24; рис. 41).
Рисунок 24. Клинический пример, иллюстрирующий применение упрощенной методики лоскута с сохранением сосочков в сочетании с биологически рассасывающейся барьерной мембраной, применяемой вместе с заменителем костного трансплантата: а — при повторной оценке был обнаружен карман размером 9 мм на мезиальной стороне бокового резца; б — рентгенограмма показала наличие глубокого внутрикостного дефекта; в — после доступа с использованием упрощенной методики лоскута с сохранением сосочков был обнаружен преимущественно двухстеночный внутрикостный дефект; г — после тщательной обработки корня на вершине заменителя костного трансплантата помещена биорезорбируемая мембрана; д — первичное закрытие лоскута проводили с помощью послойного ушивания; е — через 6 лет присутствовали мелкие зондируемые карманы; ж — обратите внимание на умеренное увеличение рецессии десны. Рентгенограмма через 6 лет показала устранение дефекта и наличие минерализованных гранул заменителя костного трансплантата, встроенных во вновь образованную минерализованную ткань
Рисунок 41. Клинический пример, иллюстрирующий применение заменителя костного трансплантата для поддержки биорезорбируемой мембраны в дефекте с недостаточной пространственной конфигурацией: а-в — после контроля пародонтита и факторов риска у верхнего правого центрального резца был выявлен карман глубиной 1 2 мм, связанный с дефектом, проходящим близко к апексу зуба; г — для устранения дефекта была выбрана модифицированная методика лоскута с сохранением сосочка в целях раскрытия внутрикостного компонента размером 8 мм; д — заменитель костного трансплантата поместили под биорезорбируемую коллагеновую мембрану; е — первичное закрытие было достигнуто с помощью технологии послойного ушивания; ж — раннее выздоровление отмечено уже после 2 нед; з, и — через 1 год пародонтальная регенерация привела к снижению глубины зондирования и хорошему разрешению внутрикостного дефекта. Рентгенонепрозрачные частицы заменителя костного трансплантата видны внутри вновь образованной минерализованной ткани
Несмотря на то что биологические продукты могут обеспечить процесс заживления, они не имеют механических свойств для обеспечения сохранения пространства и стабилизации кровяного сгустка. Именно поэтому потенциальным решением может быть насыщение биологическим продуктом «твердых» биорезорбируемых носителей для обеспечения необходимых механических свойств (Palmer, Cortellini, 2008; Trombelli, Farina, 2008). Однако биоматериал, используемый для этой цели, не должен нарушать процесс регенерации пародонта (а в идеале должен способствовать регенерации кости).
Как было отмечено выше, регенерация пародонта была предпринята с использованием различных материалов для трансплантации, среди которых ДЛКА, по-видимому, улучшает регенерацию тканей у людей (Ouhayoun, 1996). В трех контролируемых клинических исследованиях лечение 45 пар внутрикостных дефектов с помощью трансплантации ДЛКА и НРТ сравнивали с применением только НРТ (табл. 9).
Средневзвешенное значение результатов проведенных исследований показало сходный прирост CAL в группах НРТ (2,1±1,1 мм; 95% ДИ - 1,6-2,6 мм) и НРТ в сочетании с ДЛКА (2,3±1,4 мм; 95% ДИ — 1,7-2,9 мм). Различия между двумя методами лечения не достигли статистической значимости, что указывает на отсутствие дополнительного эффекта сочетания ДЛКА с барьерными материалами при лечении внутрикостных дефектов. Guillemin и соавт. (1993) сравнивали влияние только ДЛКА с комбинацией барьерных материалов в сочетании с ДЛКА на 15 парах внутрикостных дефектов. Оба варианта лечения привели к значительному увеличению CAL и заполнению кости через 6 мес, однако различий при применении этих материалов не установлено.
Reynolds и соавт. (2003) в систематическом обзоре отметили, что клиническое улучшение от сочетания трансплантата/мембраны часто бывает при больших дефектах, не связанных с пространственными вариантами. Авторы пришли к выводу, что сочетание трансплантата и мембран может обеспечить значительный прирост CAL и снижение PPD, а также незначительное увеличение заполнения кости по сравнению только с трансплантатом.
Перспективные клинические результаты с приростом PAL 1,0-5,5 мм были получены в отчетах о заболеваемости, в которых метод НРТ сочетали с трансплантацией Bio-Oss® — неорганического костного бычьего ксенотрансплантата — при внутрикостных пародонтальных дефектах (Lundgren, Slotte, 1999; Mellonig, 2000; Paolantonio et al., 2001). Комбинированное использование Bio-Oss® и HPT привело к большему сокращению PPD, приросту PAL и заполнению дефектов по сравнению с имплантацией только Bio-Oss® в серии случаев (Camelo et al., 1998) и одной операцией с расщепленным лоскутом (Camargo et al., 2000).
В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании 60 пациентов (Stavropoulos et al., 2003) Bio-Oss®, нативный или пропитанный гентамицином, использовали для лечения в качестве дополнения к НРТ при одно- или двухстеночных внутрикостных дефектах, а результаты были сопоставлены с данными, полученными после применения НРТ или лоскутной операции. Использование только одной мембраны (рис. 42) приводило к среднему значению PAL до 2,9 мм, тогда как при помещении в дефекты трансплантатов Bio-Oss® с гентамицином или без него прирост PAL достигал 3,8 и 2,5 мм соответственно (рис. 43).
Рисунок 42. а — Боковой резец верхней челюсти справа с карманом глубиной 8 мм, связанный с внутрикостным дефектом на дистальной стороне; б — на рентгенограмме; в — буккальные и нёбные лоскуты отслоены на полную толщину, дефект санирован; г — над дефектом помещена биорезорбируемая мембрана; д — уровень межзубной десны сохранен через 1 год; е — внутрикостный дефект устранен
Рисунок 43. а — Клык нижней челюсти слева с карманом глубиной 8 мм; б — связанный с внутрикостным дефектом на его мезиальной стороне; в — после отслоения лоскута дефект санирован; г — до размещения биорезорбируемой мембраны помещены частицы Bio-Oss®; д — через 1 год рецессии десны не отмечено; е — внутрикостный дефект практически устранен
Контрольные дефекты при использовании лоскутных операций продемонстрировали прирост PAL всего на 1,5 мм. Клиническое улучшение в дефектах при применении только НРТ или в сочетании с трансплантацией Bio-Oss® было значительно более выражено, чем при лоскутной операции, а различия между группами, где использовали мембраны, не были статистически значимыми. В проспективном многоцентровом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании (Tonetti et al., 2004b) сравнивали клинические исходы лоскутных операций с сохранением сосочка с использованием или без использования НРТ/ЗКТ. 124 пациента с выраженным хроническим пародонтитом лечились в 10 центрах семи стран. У всех пациентов был по крайней мере один внутрикостный дефект размером не менее 3 мм.
Через 1 год после лечения в исследуемой группе у дефектов CAL достигал 3,3±1,7 мм, а в контрольной группе прирост CAL был значительно более низким — 2,5±1,5 мм.
Восстановление карманов также было значительно выше в исследуемой группе (3,7±1,8 мм) по сравнению с контрольной (3,2±1,5 мм). Многовариантный анализ показал, что лечение, исходный уровень PPD и исходный уровень кровоточивости в полости рта (FMBS) значительно повлияли на прирост CAL. ОШ для достижения прироста CAL выше среднего было значительно улучшено с помощью исследуемой процедуры (ОШ — 2,6; 95% ДИ — 1,2-5,4). Результаты этого исследования показали, что регенерационная пародонтальная хирургия с использованием НРТ/ЗКТ имеет дополнительные преимущества с точки зрения увеличения CAL, снижения PPD и предсказуемости результатов по сравнению с лоскутной операцией с сохранением сосочка.
В контролируемом исследовании (Pietruska, 2001) при сравнении Bio-Oss® с НРТ с использованием белка эмалевой матрицы (Emdogain®) были получены аналогичные клинические результаты.
Camelo и соавт. (1998) и Mellonig (2000) представили гистологические данные, свидетельствующие о том, что использование Bio-Oss® под мембраной может привести к частичной регенерации пародонтального аппарата, однако во всех случаях большая часть дефекта была занята депротеинизированными частицами кости. Кость не прослеживали вблизи корня, а волокна соединительной ткани «новой» ПС были в основном ориентированы параллельно поверхности корня. Эти результаты подтверждают данные, представленные Paolantonio и соавт. (2001), которые наблюдали лишь ограниченное образование кости вблизи ранее существовавшей кости при биопсии, взятой с участка, где проводили лечение 8 мес назад с помощью Bio-Oss® и коллагеновой мембраны.
Большую часть пространства в дефекте занимали частицы Bio-Oss®, встроенные в соединительную ткань. Однако в отчете о наблюдениях, когда при внутрикостных дефектах использовали Bio-Oss® в сочетании с внутриротовой аутогенной костью и НРТ, новое формирование прикрепления происходило последовательно, а основная часть регенерированной костной ткани состояла из депротеинизированных костных частиц (Camelo et al., 2001).
Апробирована комбинированная терапия, включающая использование EMD в сочетании с барьерными мембранами и/или трансплантационными материалами. В систематическом обзоре (Trombelli, Farina, 2008) сделан вывод, что для эффективного лечения внутрикостных дефектов рекомендовано использование только EMD или в сочетании с трансплантатами. Дополнительное использование трансплантата, по-видимому, повышает клинический результат только при сочетании с EMD. Комбинированное использование rhPDGF-ВВ и Р-15 с трансплантационным биоматериалом дало положительные эффекты при внутрикостных дефектах. Были представлены сравнительные результаты для комбинаций PRP и трансплантатов.
В систематическом обзоре Ти и соавт. (2010) пришли к выводу, что доказательств дополнительных преимуществ EMD в сочетании с другими регенерирующими материалами по сравнению с только EMD недостаточно. Использование различных типов костных трансплантатов и барьерных мембран EMD с костными бычьими трансплантатами дало наибольший клинический эффект.
Комбинированную терапию успешно использовали на участках, где проводили минимально инвазивные операции. Cortellini, Tonetti (2011) предложили комбинацию EMD и Bio-Oss® с m-MIST, Trombelli и соавт. (2010) — комбинацию биорезорбируемой мембраны и трансплантата с подходом, использующим один лоскут.
б) Комбинированная терапия при вовлечении фуркаций. Schallhorn и McClain (1988) сообщили об улучшении клинических результатов при внутрикостных дефектах и фуркациях класса II после комбинированной терапии, включающей барьерные мембраны в сочетании с ДЛКА и кондиционирование корней лимонной кислотой. Авторы сообщили о полном закрытии фуркаций в 75% обработанных участков (McClain, Schallhorn, 1993).
В исследовании Lekovic и соавт. (1990) сравнивали только барьерные мембраны с комбинированной терапией с гидроксиапатитом. Разница в клинических результатах между двумя методами лечения не была статистически значимой, однако комбинированная терапия привела к большей степени заполнения фуркаций.
В трех исследованиях, посвященных фуркациям нижней челюсти класса II, изолированное использование НРТ сравнивали с применением НРТ в сочетании с ДЛКА. В одном из этих исследований статистически значимое улучшение было установлено в показателях H-OPAL в группе фуркаций, где использовали комбинированную терапию (Anderegg et al., 1991). Во втором исследовании небиорезорбируемая барьерная мембрана с ДЛКА и без него была протестирована у шести пациентов с 17 фуркациями нижней челюсти класса II в молярах (Wallace et al., 1994). Десять зубов были случайно выбраны в качестве испытуемых участков (в-ПТФЭ + ДЛКА) и семь — в качестве контрольных (только в-ПТФЭ).
Через 6 мес все участки были повторно открыты вместе с мягкими тканями, проведены открытые хирургические измерения. Добавление ДЛКА к процедуре НРТ существенно не улучшило средние значения ни мягких тканей, ни открытых хирургических измерений между исследуемой и контрольной группами. Обе процедуры лечения привели к значительному снижению PPD, увеличению расстояния от ЭЦГ до нижней части дефекта, горизонтальному заполнению кости и значительному увеличению рецессии. В третьем исследовании биорезорбируемой мембраны с ДЛКА и без него были применены у 14 пациентов с парными дефектами фуркаций в области зубов нижней челюсти класса II моляров (Luepke et al., 1997).
При сравнении биорезорбируемой мембраны с биорезорбируемой мембраной в сочетании с ДЛКА отмечено значительное снижение PPD (р<0,01) при комбинированной терапии. При комбинированной терапии (р<0,02) прирост кости по вертикали был значительно выше. Авторы пришли к выводу, что комбинированная терапия с биорезорбируемой мембраной в сочетании с ДЛКА превосходит терапию в контрольной группе только лишь с биорезорбируемой мембраной.
Lekovic и соавт. (2003) применили комбинацию PRP, депротеинизированного пористого бычьего минерала (ВРВМ) и НРТ в 52 фуркациях класса II (26 — исследуемая группа, 26 — открытый кюретаж, который служил контрольной группой). В исследуемой группе достигнуты значительно большее уменьшение кармана (4,07+0,33 мм для исследуемых участков и 2,49+0,38 мм для контрольных), прирост CAL (3,29+0,42 мм для исследуемых участков и 1,68±0,31 мм для контрольных), вертикальное заполнение дефектов (2,56±0,36 мм для исследуемых участков и -0,19±0,02 для контрольных), горизонтальное заполнение дефектов (2,28±0,33 мм для исследуемых участков и 0,08+0,02 мм для контрольных), чем в контрольной. Авторы пришли к выводу, что комбинированная техника PRP/BPBM/HPT служит эффективным способом регенеративного лечения дефектов фуркаций в области зубов нижней челюсти класса II.
Однако для установления роли каждого компонента комбинированной терапии в достижении этих результатов необходимы дальнейшие исследования.
Houser и соавт. (2001) сравнили использование Bio-Oss® в сочетании с биорезорбируемыми коллагеновыми мембранами (BioGide®) с открытой лоскутной обработкой в дефектах фуркаций в области зубов нижней челюсти класса II. У 21 пациента обработке подвергли 31 фуркацию (18 исследуемых и 13 контрольных). Отмечено статистически значимое улучшение большинства клинических параметров в исследуемой группе, причем в контрольной группе с лоскутом установлено минимальное улучшение. В исследуемой группе отмечено вертикальное уменьшение PPD на 2,0 мм и горизонтальное уменьшение PPD на 2,2 мм, в контрольной группе — на 0,3 и 0,2 мм соответственно.
При измерении твердых тканей выявлено 2,0 мм вертикального заполнения фуркаций в исследуемой и 0,5 мм в контрольной группе. В исследуемой группе получено 3,0 мм горизонтального заполнения фуркаций, в контрольной — 0,9 мм. В исследуемой группе установлено разрешение дефекта в 82,7% случаев по сравнению с 42,5% в контрольной группе с лоскутом. Отмечено статистически значимое различие между двумя группами во всех измерениях мягких и твердых тканей, за исключением уровня прикрепления, рецессии и резорбции альвеолярного гребня. Авторы пришли к выводу, что комбинация Bio-Oss® и Bio-Gide® эффективна при фуркациях нижней челюсти класса II.
Belal и соавт. (2005) провели лечение 20 пациентов с 50 фуркациями, используя пять различных подходов (биорезорбируемая мембрана или трансплантат соединительной ткани с биорезорбируемым гидроксиапатитом или без него и один лоскут в качестве контрольной группы). Все исследуемые группы показали статистически значимое улучшение клинических параметров и плотности костной ткани по сравнению с контрольной группой. Однако между всеми экспериментальными группами статистически значимых различий не отмечено. Доля полного закрытия фуркаций варьировала от 20 до 40% в исследуемых группах, а в контрольной группе с лоскутом составила 0%.
в) Биомодификация поверхности корня. Эффективность сочетания биомодификации корня лимонной кислотой с помощью НРТ оценили в двух рандомизированных контролируемых клинических исследованиях при внутрикостных дефектах. Первое исследование (Handelsman et al., 1991) продемонстрировало значительное увеличение CAL как в исследуемой группе (мембраны из в-ПТФЭ + лимонная кислота, 3,5±1,6 мм), так и в контрольной (только мембраны из в-ПТФЭ, 4,0±1,4 мм). Менее удовлетворительные результаты после этих двух методов лечения были получены Kersten и соавт. (1992), которые обнаружили прирост CAL 1,0±1,1 мм в исследуемой группе и 0,7±1,5 мм в контрольной. Однако оба исследования не продемонстрировали дополнительного эффекта от использования лимонной кислоты в сочетании с небиорезорбируемыми барьерными мембранами.
Биомодификация поверхности корней только с тетрациклином и в сочетании с НРТ была оценена в двух контролируемых исследованиях фуркаций класса II (Machtei et al., 1993; Parashis, Mitsis, 1993). В обоих исследованиях не было выявлено существенных различий между участками, где использовали небиорезорбируемые барьерные мембраны отдельно или в сочетании с биомодификацией поверхности корня тетрациклином. Использование других поверхностно-активных химических веществ, таких как ЭДТА, также не дало существенного дополнительного эффекта на воздействие НРТ у людей (Lindhe, Cortellini, 1996).
Предполагаемая роль биомодификации поверхности корней для улучшения регенерации пародонта была оценена в систематическом обзоре Mariotti и соавт. (2003). Результаты этого исчерпывающего обзора свидетельствуют о том, что доказательства существенного улучшения после кондиционирования корней такими агентами, как лимонная кислота, тетрациклин-HCl, фосфорная кислота, фибронектин или ЭДТА, отсутствуют.
