Маргинальная рецессия десны после ортодонтического лечения
Результаты клинических и экспериментальных исследований подтвердили, что большинство форм ортодонтического лечения не оказывают неблагоприятного влияния на пародонт. Однако у некоторых пациентов в ответ на фронтальные движения резцов и боковые движения задних зубов возникают рецессия десны и утрата прикрепления (Maynard, Ochsenbein, 1975; Coatoam et al., 1981; Foushee et al., 1985) (рис. 12).
Рисунок 12. Рецессия мягких тканей у зуба 11, наблюдаемая в ходе активного ортодонтического лечения
На основании клинического наблюдения, показавшего возможность развития рецессии во время ортодонтического лечения с вовлечением участков с недостаточной зоной кератинизированной десны, было высказано предположение, что в таких областях трансплантация для увеличения размеров десны должна предшествовать началу ортодонтического лечения (Boyd, 1978; Hall, 1981; Maynard, 1987).
Как отмечалось ранее, наличие расщепления альвеолярной кости служит необходимым условием для развития маргинальной рецессии ткани, то есть расщепление корня может создать среду, которая способствует потере десневой ткани. Относительно ортодонтического лечения это означает, что, пока зуб перемещают исключительно внутри альвеолярной кости, рецессия мягких тканей развиваться не будет (Wennstrom et al., 1987).
С другой стороны, предрасположение к потере альвеолярной кости может быть вызвано неконтролируемым лицевым расширением зуба через кортикальную пластинку, что делает зуб зависимым от развития рецессии мягких тканей. Экспериментальные исследования показали, что лабиальная кость будет реформирована в области обнажения, когда зуб перемещают к правильному расположению корня в альвеолярном отростке (Engelking, Zachrisson, 1982; Karring et al., 1982) (рис. 13).
Рисунок 13. а — Схематический рисунок, иллюстрирующий изменения, происходящие в маргинальных пародонтальных тканях после лингвального перемещения зуба, выдвинутого в зубной дуге и имеющего обнажение кости;
б — после лингвального позиционирования зуба будут видны увеличение высоты кости и десны, а также корональная миграция края мягких тканей
Рисунок 14. а — Выдвинутый зуб 13, у которого имеется рецессия мягких тканей; б — тот же зуб после завершения ортодонтического движения. Обратите внимание на сокращение рецессии, которая произошла в результате изменения положения зуба
Именно поэтому вероятно, что сокращение рецессии, наблюдаемое на предварительно выдвинутом зубе, который был перемещен в более правильное положение в альвеолярном отростке (рис. 14), также сопровождается формированием кости.
Изменения, относящиеся к размерам десны и маргинальному положению ткани в сочетании с ортодонтическим лечением, связаны с направлением движения зубов. Лицевое движение приводит к уменьшению размеров десневого края, в то время как после лингвального движения наблюдают увеличение размеров (Coatoam et al., 1981; Andlin-Sobocki, Bodin, 1993). Рецессия лабиального края десны и утрата прикрепления были продемонстрированы в экспериментальных исследованиях обезьян при движении с опрокидыванием, при экструзии или корпусном передвижении резцов (Batenhorst et al., 1974; Steiner et al., 1981).
Однако аналогичные исследования, проведенные у собак (Karring et al., 1982; Nyman et al., 1982) и людей (Rateitschak et al., 1968), не показали, что лабиальное движение зубов сопровождается рецессией маргинальных тканей и утратой прикрепления. Противоположные результаты могут быть связаны с различиями в отношении, например, степени лабиального перемещения зубов, наличия/ отсутствия воспаления десны вследствие зубного налета в областях, где производилось движение зубов, и/или различия в размерах десны.
Steiner и соавт. (1981) изучали механизмы, с помощью которых десна могла быть потеряна в результате лабиального движения зубов, и предположили, что важным фактором служит напряжение в маргинальной ткани, созданное силами, приложенными к зубам. Если эта гипотеза верна, возможность развития рецессии маргинальных тканей во время ортодонтического лечения, вероятно, будет определять объем (толщина) десневой ткани со стороны давления, а не ее апикокорональная высота.
Поддержка этой гипотезы получена в экспериментальном исследовании обезьян (Wennstrom et al., 1987), у которых зубы ортодонтически перемещали в области с различной толщиной и качеством маргинальных мягких тканей. После обширного корпусного перемещения резцов в лабиальном направлении через альвеолярную кость (рис. 15) у большинства зубов отмечено небольшое апикальное смещение края мягких тканей, но без утраты прикрепления соединительной ткани (рис. 16).
Рисунок 15. Окклюзионный вид верхней челюсти обезьяны, демонстрирующий положение центральных резцов до (а) и после (б) корпусного движения в лабиальном направлении. Клыки и боковые резцы были соединены индивидуально изготовленной серебряной шиной и использованы в качестве крепежных зубов
Рисунок 16. Буккальная сторона центральных резцов, показанных на рис. 15, до (а) и после (б) лабиального движения зубов. Очевидных изменений в расположении края десны не произошло, несмотря на выраженное лабиальное смещение резцов
Рисунок 17. Гистологические образцы, показывающие: а — уменьшенную высоту альвеолярной кости у резца, перемещаемого корпусно в лабиальном направлении; б — нормальную высоту альвеолярной кости на необработанном контрольном зубе. Обратите внимание на поддерживаемый уровень прикрепления соединительной ткани и уменьшенную высоту свободной десны на лабиально смещенном резце (а). Большими стрелками указано положение эмалево-цементной границы, а небольшими — положение альвеолярного гребня
Другими словами, апикальное смещение десневого края стало результатом уменьшенной высоты свободной десны (рис. 17), которая, в свою очередь, может быть связана с напряжением (растяжением) в мягких тканях во время лицевого перемещения зубов и уменьшения толщины буккально-лингвальной ткани.
Подобно результатам, представленным Foushee и соавт. (1985) при исследовании на людях, взаимосвязи между начальной шириной (высотой) десны и высотой десны и степенью апикального смещения края мягких тканей во время ортодонтического лечения обнаружено не было. Таким образом, результаты не подтверждают концепцию наличия определенной зоны десны как необходимой для предотвращения рецессии во время ортодонтического лечения, а, скорее, подтверждают наблюдения, сообщенные Coatoam и соавт. (1981) о том, что целостность пародонта также может поддерживаться во время ортодонтической терапии в областях, которые имеют лишь минимальную зону десны.
В экспериментальных исследованиях Steiner и соавт. (1981) и Wennstrom и соавт. (1987) было отмечено, что зубы, испытывающие утрату прикрепления соединительной ткани при перемещении, показали очевидные клинические признаки воспаления на протяжении всего экспериментального периода. Поскольку было продемонстрировано, что при наличии индуцированных зубным налетом надкостных карманов ортодонтические силы, вызывающие корпусное движение зуба, неспособны вызвать ускоренное разрушение связки соединительной ткани (Ericsson et al., 1978), уменьшенный буккально-лингвальный размер границы ткани из-за растяжения десны с вестибулярной стороны может благоприятствовать разрушающему эффекту воспалительного поражения, связанного с налетом.
Это предположение подтверждено наблюдениями, в которых при наличии индуцированного налетом гингивита тонкая маргинальная мягкая ткань более подвержена полному разрушению, чем толстая (Baker, Seymour, 1976). Кроме того, различий в утрате прикрепления не наблюдалось у зубов, инфицированных зубным налетом, которые корпусно перемещали внутри альвеолярной кости, независимо от типа граничащей мягкой ткани (десна или слизистая оболочка) (Wennstrom et al., 1987). Следовательно, толщина, а не качество маргинальных мягких тканей на стороне давления зуба служит определяющим фактором для развития рецессии. Интерпретация подтверждена результатами клинических исследований, анализирующих факторы, важные для развития рецессий при лабиальном движении резцов нижней челюсти.
Melsen и Allais (2005) обнаружили, что воспаление десен и тонкий десневой биотип становятся важными предикторами для рецессии десны, a Yared и соавт. (2006) сообщили, что 93% зубов, у которых развивалась рецессия, имели толщину десны менее 0,5 мм. Следовательно, в ходе наблюдений особо подчеркнута важность адекватного инфекционного контроля при ортодонтическом лечении.
Вывод. Клиническое значение результатов, обсуждаемых в ходе исследования, заключается в том, что лабиальному перемещению зубов должно предшествовать тщательное изучение размеров тканей, покрывающих переднюю сторону зубов, подлежащих перемещению. Пока зуб можно перемещать в пределах альвеолярного отростка, влияние отрицательных побочных эффектов на маргинальную ткань минимально, независимо от размеров и качества мягких тканей, окружающих зуб.
Однако если ожидают, что движение зубов приведет к расщеплению альвеолярной кости, объем (толщину) покрывающей мягкой ткани следует рассматривать как фактор, который может влиять на развитие рецессии мягких тканей во время, а также после фазы активного ортодонтического лечения. Тонкая десна может служить locus minorus resistentia для развития дефектов мягких тканей в присутствии вызванного зубным налетом воспаления или травмы зубной щеткой.
