а) Клинический потенциал и пределы для регенерации. С самого начала современной регенерации пародонта было очевидно, что пародонтальные ткани могут проявлять удивительный регенеративный потенциал при благоприятных условиях. Отчеты о редких случаях показали, что очень глубокие дефекты, достигающие апикальной трети корня, могут быть заполнены новой костью и дать новое клиническое прикрепление (Pini Prato et al., 1988; Becker et al., 1988; Cortellini et al., 1990). Крупные исследования показали, что при более глубоких дефектах обычно получают больший клинический эффект (Tonetti et al., 1993а, 1996а; Garrett et al., 1998; Slotte et al., 2007).

Эти наблюдения подняли вопрос о потенциале для регенерации: есть ли потенциал у более глубоких дефектов? Cortellini и соавт. (1998) рассматривали этот вопрос в контролируемом исследовании и сообщили о сходном приросте прикрепления в дефектах, имеющих внутрикостный компонент не более 3 мм (76% разрешение дефектов) и дефекты не менее 4 мм (77% разрешение дефектов). Это свидетельствует о том, что потенциал регенерации аналогичен как в мелких, так и в глубоких внутрикостных дефектах. Выводы этого исследования косвенно подтверждают результаты крупных контролируемых клинических исследований, выполненных с применением различных успешных регенеративных подходов (Cortellini et al., 1995с, 1996b; Tonetti et al., 1998; Cortellini et al., 2001; Tonetti et al., 2002, 2004b).

Неопубликованные субанализы этих экспериментальных популяций, в которых обработанные дефекты были сгруппированы в соответствии с их глубиной, показали, что прирост CAL был достигнут во всех дефектах — от мелких до глубоких, однако более глубокие дефекты достигают большего клинического прикрепления (мм), чем мелкие. Контролируемое исследование Cortellini и соавт. (2011) поставило под сомнение наличие пределов для восстановления или регенерации пародонта.

Целью этого рандомизированного долгосрочного клинического исследования было сравнение клинических и пациентозависимых результатов после пародонтальной регенерации или удалении и замены безнадежных зубов с утратой прикрепления к апексу или за его пределами. Регенеративной стратегии подвергли 25 безнадежных зубов. Большинство обработанных зубов имели пародонтальное поражение, превышающее апекс зуба и включающее от трех до четырех сторон корня (рис. 44).

У 23 из 25 регенерированных зубов отмечен значительный клинический эффект. Средний прирост CAL составил 7,7±2,8 мм, рентгенографический прирост кости — 8,5±3,1 мм, а снижение PPD -8,8+3 мм. В большинстве регенерированных зубов отмечено снижение подвижности. Только два зуба с неудовлетворительными результатами были удалены через 1 год. Тем не менее 23 успешно регенерированных зуба (92%) находились в хорошем состоянии и функционировали при пятилетием последующем посещении, а у 84% не отмечено биологических осложнений в течение периода отзыва. Авторы пришли к выводу, что регенеративная терапия может быть успешно применена даже к безнадежным зубам и имеет потенциал для изменения их прогноза.

Однако следует подчеркнуть, что данные результаты были получены в тщательно отобранной популяции пациентов путем применения современной техники регенеративной терапии очень опытных врачей в рамках программ высокого качества пародонтальной, стоматологической терапии и строгой пародонтальной поддержки. Другими словами, приведенные исследования показывают, что для достижения успеха в «экстремальных» условиях необходимо применить разумную стратегию.

б) Клинические стратегии. Попытки пародонтальной регенерации во внутрикостных дефектах успешно предпринимали с использованием различных подходов. Как уже отмечалось, метаанализы рандомизированных контролируемых клинических исследований, а также гистологические данные у человека и животных подтверждают потенциал барьерных мембран (Nyman et al., 1982; Gottlow et al., 1986), ДЛКА (Bowers et al., 1989a-c), сочетания барьерных мембран и трансплантатов (Camelo et al., 1998; Mellonig, 2000) и использования EMD (Mellonig, 1999; Yukna, Mellonig, 2000) или факторов роста (Howell et al., 1997) для индукции пародонтальной регенерации. Контролируемые клинические исследования показывают, что эти подходы обеспечивают дополнительные преимущества с точки зрения увеличения CAL по сравнению с только открытым кюретажем (Needleman et al., 2002; Trombelli et al., 2002; Giannobile, Somerman, 2003; Murphy, Gunsolley, 2003; Esposito et al., 2009; Needleman et al., 2006; Darby, Morris, 2013). Сравнение между некоторыми регенеративными подходами не показало явного превосходства какого-либо из тестируемых материалов (Giannobile, Somerman, 2003; Murphy et al., 2003; Reynolds et al., 2003).

Именно поэтому существующие доказательства не поддерживают какой-либо конкретный регенеративный подход. Кроме того, все цитированные исследования в значительной степени вариабельны с точки зрения увеличения CAL, а также содержат сообщения об ошибках или неудовлетворительных результатах в части подвергшейся лечению популяции.

Исследования, проведенные в основном в последнее десятилетие, показали, что вариабельность, наблюдаемая в результатах пародонтальных регенеративных процедур, зависит от множества факторов, связанных с пациентом, дефектом и хирургическим вмешательством. Это понятно, так как каждый отдельный пациент имеет уникальные характеристики, а каждый дефект отличается совершенно разными и уникальными анатомическими данными. Результаты рандомизированных исследований показывают, что ни один из регенеративных подходов не может решить все различные проблемы пациента/дефекта. В связи с этим необходимо создать клинический алгоритм, который позволит применять регенеративную стратегию, наиболее подходящую для каждого случая.

В то время как соответствующие факторы пациента включают курение сигарет, остаточную пародонтальную инфекцию и гигиену полости рта, факторы, связанные с морфологией дефекта, влияют на окончательный результат (Tonetti et al., 1998; Cortellini et al., 2001). Однако количество остаточных костных стенок, характеризующих дефект, по-разному влияет на результаты различных пародонтальных регенерирующих материалов. Небиорезорбируемые (в-ПТФЭ и усиленные титаном) и биорезорбируемые барьерные мембраны, поддерживаемые трансплан татом, по-видимому, не зависят от количества остаточных костных стенок дефекта (Tonetti et al., 1993а, 1996а, 2004b). В то же время метод EMD приводит к лучшим результатам в трехстеночных дефектах (Tonetti et al., 2002). Кроме того, заживление после применения биорезорбируемых и небиорезорбируемых мембран из в-ПТФЭ, так же как и EMD, связано с рентгенографической шириной внутрикостного дефекта (Tonetti et al., 1993а; Falk et al., 1997; Tsitoura et al., 2004). Такая связь при использовании ксеногенных ЗКТ и биорезорбируемой барьерной комбинации не установлена (Tonetti et al., 2004b).

Среди технических/хирургических факторов с неудовлетворительными результатами были связаны обнажение и загрязнение мембраны (Selvig et al., 1992; Nowzari, Slots, 1994; Nowzari et al., 1995; De Sanctis et al., 1996a, b). Аналогичные проблемы были также связаны с костной трансплантацией (Sanders et al., 1983). Неудовлетворительные результаты наблюдали также, когда регенерированная ткань не была должным образом защищена лоскутом при удалении небиорезорбируемых барьерных мембран (Tonetti et al., 1993а; Cortellini et al., 1995c).

Контролируемое клиническое исследование показало, что комбинация лоскута с сохранением сосочка и усиленной титаном мембраны в-ПТФЭ приводила к большему увеличению CAL по сравнению с обычным подходом с мембраной из в-ПТФЭ (Cortellini et al., 1995с). Эти данные, также частично подтвержденные систематическим обзором (Murphy, Gunsolley, 2003), указывают на то, что оптимизация хирургического подхода и контроля хирургической техники, особенно в отношении дизайна, управления лоскутом и выбора регенеративного материала, может улучшить результаты. В контексте пародонтальной регенерации было описано несколько конструкций лоскутов, направленных конкретно на полное сохранение мягких тканей во время доступа к дефекту (Cortellini et al., 1995с, d, 1996с; Murphy, 1996; Cortellini et al., 1999a; Cortellini, Tonetti, 2007a, 2009b).

Экспериментальное тестирование этих регенеративных лоскутов показало значительное улучшение в достижении первичного закрытия во время хирургического вмешательства, при этом оптимальное межзубное закрытие было получено практически во всех случаях (Cortellini et al., 1995с, d, 1999, 2001; Tonetti et al., 2004b). Однако во время последующего заживления в одной трети случаев наблюдали обнажение межзубных тканей и мембран. Возможность достижения и сохранения первичного закрытия тканей над мембраной НРТ была дополнительно улучшена с помощью микрохирургического подхода, который привел к поддержанию первичного закрытия раны в 92,3% обработанных участков на весь период заживления (Cortellini, Tonetti, 2001, 2005, 2007а, b, 2009b, 2011).

Эти доказательства были использованы для разработки основанной на доказательствах регенеративной стратегии, чтобы создать руководство для принятия решений, направленных на оптимизацию клинических результатов регенерации пародонта при внутрикостных дефектах (Cortellini, Tonetti, 2000а, 2005). Ключевые этапы этого процесса — тщательная оценка пациента и дефекта, доступ к дефекту с помощью лоскута с сохранением сосочков, выбор наиболее подходящей регенерирующей технологии/материала, а также возможность изоляции регенерирующей раны от загрязненной среды полости рта с помощью оптимальных методов ушивания раны.

Эффективность этой клинической стратегии была оценена в серии последовательных клинических случаев у 40 пациентов (Cortellini, Tonetti, 2005). После завершения начальной причинно-связанной терапии у исследуемых оценивали налет во всей полости рта (10,2±2,7%) и показатели кровоточивости во рту при исходном уровне 7,9±2,8%.

При внутрикостных дефектах CAL составлял 10,2±2,4 мм, PPD — 8,9±1,8 мм, рентгенологический угол дефекта — 29±5,9°. Расстояние от ЭЦГ до нижнего края дефекта составило 11,2+2,7 мм, а внутрикостный компонент дефекта — 6,6±1,7 мм. В этой популяции УЛСС можно было использовать на 37,5% участков, тогда как ММСС была выбрана в 45% случаев. Для остальных участков, представляющих дефекты, смежные с беззубыми областями, был выбран доступ с разрезом по альвеолярному гребню.

С учетом анатомии дефектов в 30% случаев использовали небиорезорбируемые, усиленные титаном барьерные мембраны из в-ПТФЭ. В этих случаях углы дефектов варьировали от 27 до 42° (в среднем 32,4±4,3°), а восемь из 11 выбранных дефектов имели одностеночный внутрикостный субкомпонент 1-3 мм (средний одностеночный компонент 12 участков составлял 1,4±1,2 мм). Десять дефектов из И, где использовали биорезорбируемые мембраны, поддерживаемые ЗКТ, представляли одностеночный подкомпонент 1-5 мм (средний одностеночный компонент в 11 участках составлял 1,8±1,3 мм); углы дефекта в этой группе — от 21 до 45° (в среднем 31,4±7,0°). Биорезорбируемые барьеры использовали на семи участках с преобладающей двух- и трехстеночной морфологией, а также с узкими углами дефектов — в диапазоне от 20 до 28° (в среднем 24,1±3,7°). EMD применили к 10 дефектам с преобладающим трехстеночным компонентом. Углы дефекта в этой группе составляли от 19 до 31° (в среднем 26,5±4,3°).

Первичное закрытие после завершения хирургической процедуры было достигнуто на всех участках. После 1 нед наблюдения, когда швы были удалены, два участка, которые были обработаны с использованием УЛСС, имели небольшую межзубную рану: для одной раны использовали биорезорбируемую мембрану и ЗКТ, для другой — EMD. На 2-й неделе были обнаружены две дополнительные мелкие раны: одна была закрыта с помощью ММСС, биорезорбируемой мембраны и ЗКТ, другая — с помощью УЛСС и только биорезорбируемой мембраны. Все остальные участки (90%) оставались закрытыми на протяжении всего раннего этапа заживления.

У 40 пациентов после 1 года наблюдения отмечены хороший уровень контроля зубного налета и низкий уровень ВоР. Однолетний прирост CAL составлял 6,0+1,8 мм (диапазон — 4-11 мм). Участков с CAL менее 4 мм не было; 77,5% участков показали CAL не менее 5 мм, а 40% — более 6 мм. Резидуальная PPD составляла 2,7±0,6 мм при среднем снижении на 6,1±1,9 мм. Только четыре участка показали резидуальную PPD 4 мм; все остальные участки после 1 года имели PPD не более 3 мм. Было зарегистрировано минимальное увеличение (0,1±0,7 мм) рецессии десны между исходным уровнем и через 1 год после лечения.

Это исследование показало, что каждый раз, когда выбор лечения проводили в соответствии с протоколом (то есть на основе ширины межзубного пространства для выбора операции с сохранением сосочков; морфологии дефекта для выбора регенеративного материала; выбора материала и локальной анатомии для способа наложения швов), все четыре подхода давали отличные результаты с приростом CAL, составляющим 88-95% разрешения исходной глубины внутрикостного дефекта (Cortellini, Tonetti, 2005).

Прирост CAL до 6,0±1,8 мм в течение 1 года был получен при дефектах с внутрикостным компонентом 6,6±1,7 мм. Таким образом, увеличение CAL составило 92,1±12,0%. Таким образом, большая часть внутрикостного компонента дефектов была разрешена. С использованием критериев Ellegaard (Ellegaard et al., 1971) разрешение внутрикостного дефекта во всех случаях было удовлетворительным или полным. В частности, 40,5% дефектов имели прирост CAL, равный или превышающий глубину базовой линии внутрикостного компонента, тогда как дефект с наихудшими показателями давал прирост CAL до 71,4%. Сравнение с клиническими исследованиями с использованием костной трансплантации или НРТ показывает, что результаты этого подхода находились в верхних процентилях с точки зрения увеличения CAL и разрешения дефектов (Cortellini, Tonetti, 2000а; Rosen et al., 2000).

Новая, более полная клиническая стратегия была разработана для дальнейшего улучшения клинической эффективности соответствующей терапии для каждого пациента/дефекта. Этот подход учитывает актуальность характеристик пациента (как описано ранее в этой главе) и основан на трех основных факторах, влияющих на регенерацию пародонта:

1) пространстве для образования сгустка крови на границе раздела между лоскутом и поверхностью корня (Haney et al., 1993; Sigurdsson et al., 1994; Cortellini et al., 1995b, c; Tonetti et al., 1996a; Wikesjo et al., 2003; Kim et al., 2004);

2) стабильности сгустка крови для поддержания непрерывности с поверхностью корня и предотвращения образования длинного соединительного эпителия (Linghorne, O’Connel, 1950; Hiatt et al., 1968; Wikesjo, Nilveus, 1990; Haney et al., 1993);

3) защите мягких тканей обрабатываемой области для предотвращения бактериального загрязнения (Selvig et al., 1992; Nowzari et al., 1995; De Sanctis et al., 1996a, b; Sanz et al., 2004; Polimeni et al., 2006).

Пространство и стабильность сгустка крови спонтанно обеспечены в так называемых поддерживаемых дефектах, особенно в узких трехстеночных дефектах (Goldman, Cohen, 1958; Schallhorn et al., 1970; Selvig et al., 1993; Cortellini, Tonetti, 1999; Tsitoura et al., 2004; Linares et al., 2006). Неподдерживаемые дефекты, большие одно- или двухстеночные, требуют вмешательства для дополнения неполной анатомической конструкции (Tonetti et al., 1993, 1996; Falk et al., 1997; Tonetti et al., 2002, 2004a, b). Вмешательство может быть основано на использовании биоматериалов, таких как экзоскелетоподобные барьеры или эндоскелетоподобные трансплантаты, которые способны поддерживать мягкие ткани и стабилизировать сгусток крови, или на комбинации этих двух подходов. Другими словами, анатомические недостатки дефектов следует компенсировать дополнительным использованием биоматериалов. Такую же цель можно было бы достичь, приняв различные хирургические стратегии, в которых ткани повышают минимально для увеличения их стабильности (подходы MIST и m-MIST) (Cortellini, Tonetti, 2007, 2009). На стабильность сгустка крови также влияет подвижность зубов: для предотвращения разрушения сгустка крови на ранней стадии заживления обязательно шинирование зубов с подвижностью класса II или III (Cortellini et al., 2001; Trejo, Weltman, 2004).

Защиту зоны регенерации обеспечивают с помощью специально разработанных хирургических подходов, которые различаются с точки зрения дизайна лоскута и техники наложения швов. Помимо защиты регенерируемой области, лоскуты могут по-разному способствовать улучшению факторов, которые могут иметь значение для процесса заживления ран. Традиционные лоскуты с сохранением сосочков (Cortellini et al., 1995а, 1999) разрабатывали как широкие и очень подвижные структуры, которые обеспечивали оптимальную видимость области дефекта для легкого размещения биоматериалов и буккального лоскута в корональном направлении в целях покрытия мембран и биоматериалов.

Другими словами, лоскуты с сохранением сосочков не имеют механических характеристик для улучшения стабильности раны или способности самостоятельно создавать пространство для регенерации. MIST (Cortellini, Tonetti, 2007а, b), в отличие от этого, была разработана для максимального уменьшения растяжения лоскута и мобильности, чтобы увеличить способность к первичному закрытию раны и стабильность сгустка крови. Этот потенциал был подтвержден в двух исследованиях, где продемонстрировано снижение влияния количества остаточных костных стенок и ширины дефекта на результаты, полученные с помощью EMD в рамках MIST (Cortellini et al„ 2008; Cortellini, Tonetti, 2009a), а также подтвержден в сравнительном исследовании, показавшем сходные результаты между MIST и MIST в сочетании с EMD (Ribeiro et al., 2011а).

Дальнейшим развитием хирургического подхода стала m-MIST (Cortellini, Tonetti, 2009b, 2011). Усовершенствованная конструкция лоскута дополнительно усиливала потенциал лоскута, обеспечивая пространство и стабильность для регенерации, оставляя межзубные сосочковые мягкие ткани, прикрепленные к поверхности корня, связанного с альвеолярным гребнем, и не требуя отслаивания нёбного лоскута. Межзубные мягкие ткани представляют собой устойчивый «потолок комнаты», в которой течет кровь и где образуется сгусток. Кроме того, выступающий сосочек предотвращает проваливание мягких тканей, сохраняя пространство для регенерации: анатомические недостатки кости потенциально корректирует своеобразная новая конструкция лоскута, которая обеспечивает дополнительные «стенки мягкой ткани» вместо отсутствующих костных стенок и, таким образом, улучшает стабильность.

Стенами «комнаты» служат остаточные костные стенки, поверхность корня и буккальные/лингвальные мягкие ткани. Минимальные удлинение и высота подотслаивания также значительно снижают повреждение сосудистой системы. Понятно, что такой лоскут не предназначен для размещения мембраны, однако с его помощью можно легко использовать биологические материалы или трансплантаты.

- Также рекомендуем "Клинический алгоритм принятия решений в регенеративной хирургии пародонта"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.12.2022