Клинический алгоритм принятия решений в регенеративной хирургии пародонта
Разработаны клинические алгоритмы, которые учитывают хирургические и послеоперационные факторы, такие как время пребывания пациента в кресле, побочные эффекты и послеоперационная боль.
Пошаговый клинический подход к лечению при внутрикостных дефектах включает две предхирургические схемы, учитывающие пациента и местные факторы, и четыре хирургические схемы (хирургические узлы). Разработка хирургических узлов была связана с возможностью обработки любого дефекта с помощью процедуры, которая была бы быстрой, легкой, наименее связанной с побочными эффектами и наилучшим образом переносимой пациентами. Кроме того, предложена схема послеоперационного ухода.
Поэтапный подход начинают с контроля связанных с пациентом характеристик (см. рис. 10), при этом должны быть установлены низкий уровень зубного налета и остаточной инфекции, высокий уровень соблюдения гигиены полости рта и отсутствие неблагоприятных условий, таких как курение, стресс, неконтролируемый СД или другие системные заболевания.
До операции необходимо контролировать эндодонтический статус, местное загрязнение и подвижность вовлеченного зуба (рис. 45).
Рисунок 10. Критерии отбора пациентов. Показано, что контроль местных, поведенческих и системных характеристик пациентов может улучшить результаты лечения (FMPS — оценка зубного налета во рту; FMBS — оценка кровоточивости во всей полости рта)
Рисунок 45. Алгоритм принятия решений, в котором рассмотрены клинические факторы, подлежащие проверке перед регенерацией пародонта. Они связаны в основном с эндодонтическим статусом, наличием локального загрязнения и подвижностью зуба для получения пародонтальной регенерации (ВоР — кровоточивость при зондировании)
Эндодонтическую диагностику и возможное лечение следует проводить задолго до регенеративного подхода (Cortellini, Tonetti, 2001). Жизнеспособные зубы должны быть сохранены, единственное исключение составляют зубы, апексы которых связаны с пародонтальным поражением (Cortellini et al., 2011). У нежизнеспособных зубов должен быть надлежащим образом санирован корневой канал.
Существующие методы терапии корневого канала тщательно оценивают, неправильно проведенное лечение должно быть скорректировано. Местное загрязнение кармана, прилежащего к дефекту, должно быть как можно более низким (Heitz-Mayfield et al., 2006). Наличие BoP (то есть бактерий) контролируют дополнительным выравниванием корней, а затем использованием местных антимикробных препаратов (Tunkel et al., 2002; Hanes, Purvis, 2003) за несколько недель до регенеративных процедур (Cortellini et al., 2011).
Зубы с подвижностью класса II или III должны быть шинированы до или сразу после хирургической процедуры (Cortellini et al., 2001; Trejo, Weltman, 2004). Необходимо повторно оценивать подвижность зубов во время ранней стадии заживления и учитывать любое обнаруженное увеличение подвижности.
Хирургический доступ к внутрикостным дефектам выбирают из трех различных подходов: УЛСС (Cortellini et al., 1999а), ММСС (Cortellini et al., 1995d) и разрез по гребню (Cortellini, Tonetti 2000а) (рис. 46).
Рисунок 46. Алгоритм принятия решений для получения доступа к внутрикостному дефекту: для узких межзубных пространств (2 мм или менее) используют упрощенную методику лоскута с сохранением сосочков, а модифицированную методику лоскута с сохранением сосочков применяют для доступа к дефектам с более широкими межзубными пространствами (3 мм или более). У зуба, расположенного рядом с беззубым гребнем, делают крестообразный разрез
УЛСС выбирают, когда ширина межзубного пространства составляет 2 мм или менее по измерению на уровне супраальвеолярной части сосочка. ММСС используют на участках с межзубной шириной более 2 мм, крестообразный разрез применяют рядом с беззубой областью.
Следующий хирургический шаг (рис. 47) касается выбора конструкции лоскута. Если дефект включает одну или две стороны корня и может быть очищен через небольшое буккальное окно, применяют m-MIST (Cortellini, Tonetti, 2009b, 2011).
Рисунок 47. Алгоритм принятия решений для выбора конструкции лоскута. Тип хирургического доступа от очень малого до очень большого зависит от степени тяжести и протяженности пародонтального дефекта
Выбор регенеративного материала основан на анатомии дефекта и конструкции лоскута (рис. 48).
Рисунок 48. Алгоритм принятия решений при выборе доступных в настоящее время технологий для применения регенеративных процедур при внутрикостных дефектах. Клиническое решение основано на двух параметрах: 1) типе выполненного хирургического доступа; 2) морфологии пародонтального дефекта (MIST — минимально инвазивная хирургическая техника; m-MIST — модифицированная малоинвазивная хирургическая техника; EMD — производные эмалевых матриц)
В некоторых случаях можно применять также m-MIST к межзубным пространствам, расположенным рядом с дефектным зубом, позволяющую провести инструментальную обработку дефекта, вовлекающего до трех сторон корня. Если дефект не может быть очищен через буккальное окно, межзубный сосочек отслаивают путем применения MIST (Cortellini, Tonetti, 2007а; Cortellini et al., 2008). Большой лоскут, охватывающий соседние зубы и включающий также возможный надкостный разрез и/или вертикальные послабляющие разрезы, выбирают при наличии очень тяжелого и глубокого дефекта с участием трех или четырех сторон корня, что требует достаточной видимости и использования эндо- или экзоскелетных конструкций (Cortellini et al., 1995d, 1999a).
При использовании m-MIST предпочтительны EMD или нерегенеративные материалы (Cortellini, Tonetti, 2009b, 2011). При выборе MIST можно использовать EMD отдельно при наличии дефектов или в сочетании с наполнителем при отсутствии дефекта (Cortellini, Tonetti, 2007а; Cortellini et al., 2008; Ribeiro et al., 2011a). Если отслаивают большой лоскут, площадь должна быть стабилизирована путем применения мембран или наполнителей, или комбинации мембран и наполнителей, или комбинации EMD/факторов роста и наполнителей.
Только лишь EMD предпочтительны при дефектах с преобладающей трехстеночной морфологией или при хорошо поддерживаемых двухстеночных дефектах.
Швы выбирают в соответствии с типом применяемой регенеративной стратегии (рис. 49). Они включают внутренние модифицированные матрасные швы при использовании m-MIST или MIST и применении только EMD (Cortellini, Tonetti, 2007а; Cortellini et al., 2008; Cortellini, Tonetti, 2009a, 2011).
Рисунок 49. Алгоритм принятия решений при выборе техники наложения швов (MIST — минимально инвазивная хирургическая техника; m-MIST — модифицированная малоинвазивная хирургическая техника)
При использовании большого лоскута с периостальным разрезом в сочетании с мембраной или трансплантатом либо их комбинацией швы будут состоять из двух внутренних матрасных, применяемых в связанной с дефектом межзубной области для достижения первичного закрытия сосочка при отсутствии какого-либо напряжения (Cortellini et al., 1995b, с, 1999; Cortellini, Tonetti, 2000a, 2005).
Хирургическую процедуру предпочтительно выполнять, используя увеличение, например лупу или операционный микроскоп (Cortellini, Tonetti, 2001; Wachtel et al., 2003; Cortellini, Tonetti, 2005). Микрохирургические инструменты и материалы используют в дополнение к обычному пародонтальному набору.
Протоколы послеоперационного и раннего ухода на дому основаны на опыте, накопленном в ходе многих контролируемых клинических исследований (Cortellini et al., 1995с, 1996b; Tonetti et al., 1998; Cortellini et al., 2001; Tonetti et al., 2002, 2004b). Эмпирический протокол для борьбы с бактериальным загрязнением предусматривает применение доксициклина (100 мг 2 раза в сутки в течение 1 нед), 0,12% хлоргексидина (полоскание полости рта 3 раза в день), а также еженедельную профилактику. Швы удаляют через 1 нед. Пациентам рекомендуют избегать обычной чистки зубов и жевания на стороне в области лечения в течение 6-10 нед.
Послеоперационную мягкую зубную щетку, пропитанную хлоргексидином, рекомендуют использовать с 1-й недели для аккуратной очистки обработанной области. Небиорезорбируемые мембраны удаляют через 6 нед. Пациенты могут возобновить полную гигиену полости рта и жевание на стороне в области лечения через 2-4 нед после удаления мембраны или после полного рассасывания биорезорбируемой мембраны. Пациенты, у которых применяли EMD, могут возобновить полную гигиену полости рта после 4-5 нед. В конце ранней стадии заживления пациентов переводят на трехмесячную систему отзыва. Для оптимизации клинических исходов регенерации пародонта рекомендовано избегать любого инвазивного клинического вмешательства (реставрационная стоматология, ортодонтия, дополнительная хирургия) в течение 9 мес.
Резюме. Пародонтальная регенерация продемонстрировала значительную клиническую эффективность при внутрикостных дефектах, превосходящую результаты, достигаемые только при санировании, со множеством различных регенеративных материалов, включая барьерные мембраны, трансплантаты, биологически активные соединения и их комбинации. Были предложены и испытаны различные хирургические подходы в сочетании с несколькими регенеративными материалами, однако ни один из них не продемонстрировал явного превосходства над другими. Более того, все предлагаемые регенеративные подходы показали высокую степень клинической вариабельности с точки зрения увеличения CAL: ни один из них не обладал способностью решать все различные и уникальные проблемы пациентов/дефектов.
Именно поэтому для лечения внутрикостных дефектов регенеративную стратегию следует выбирать с учетом нескольких опций. Выбор клинической стратегии для оптимального применения материалов и хирургического подхода может повысить эффективность регенерации пародонта и дать явное преимущество с точки зрения улучшения клинических результатов. Пародонтальная регенерация проявляет свой потенциал в дефектах любой глубины — от очень мелких до очень глубоких — и в экстремальных условиях может изменить прогноз зубов от безнадежных до поддерживаемых.
Клинические результаты, полученные при регенерации пародонта, могут быть сохранены в течение длительного времени при условии соблюдения надлежащей гигиены полости рта и контроля инфекции в рамках строгой программы отзыва. Современные данные свидетельствуют о том, что у пациентов, принимающих участие в поддерживающей программе пародонтальной помощи и лечения, можно сохранить на срок до 15 лет 96% зубов с серьезными внутрикостными дефектами путем пародонтальной регенеративной процедуры.
