Сроки и этапы заживления мягких тканей десны после удаления зуба
Механизмы заживления тканей после удаления зубов хорошо изучены и подробно описаны в научной литературе (рис. 1-3).
Рисунок 1. Гистологическое исследование срезов после удаления зубов (животные модели, х10). (а) Через 24 часа после экстракции зуба в лунке сформировался кровяной сгусток с большим количеством эритроцитов и тромбоцитов, расположенных в фибриновой сети. В области края лунки отмечаются воспалительные клетки. (b) Через 3 дня после экстракции в лунке обнаруживаются нейтрофилы и макрофаги, которые разрушают кровяной сгусток. На поверхности костных стенок наблюдаются признаки активности остеокластов. (с) Через 7 дней после удаления зуба в поверхностной части лунки обнаруживаются богато васкуляризованная свежая грануляционная ткань и множество воспалительных клеток. В апикальной части лунки встречаются фибробластоподобные клетки, типичные для зрелой грануляционной ткани. Кроме того, в сгусток мигрируют клетки периодонтальной связки. (d) Через 14 дней по краю лунки формируется незрелая соединительная ткань, богатая фибробластоподобными клетками. В наиболее апикальной части лунки начинает образовываться рыхлая костная ткань. (е) Через 30 дней лунка заполнена рыхлой костной тканью с большим количеством клеток и первичными остеонами, вокруг которых формируется пластинчатая кость.
Рисунок 2. Гистологическое исследование клинического материала через 4 месяца после экстракции зуба. (а) Отмечается формирование барьера мягких тканей. Слой эпителия покрывает соединительную ткань, обе ткани отделены от собственной пластинки (lamina propria). Признаков воспалительной реакции нет (х50). (b) Наблюдается регенерация костной ткани. Незрелая рыхлая кость окружена более зрелой пластинчатой костью; наблюдается множество кровеносных сосудов и адипоцитов (х 100). (с) Новообразованная кость представлена рыхлым и пластинчатым типом костной ткани с неминерализованными крупными костномозговыми пространствами, жировыми клетками и кровеносными сосудами (х200).
Рисунок 3. (а) Исходная клиническая картина; по пародонтологическим показаниям планируется удаление верхнего второго премоляра. Во всех случаях во избежание формирования значительного дефекта рекомендуется малотравматичное удаление зубов. (b) Сразу после экстракции зуба в лунке открывается кровотечение с формированием кровяного сгустка в результате активации каскада коагуляции. (с) Через 24 часа свертывание крови в лунке завершается, и в ней образуется фибриновый сгусток. Стабилизированный сгусток, включающий в себя множество эритроцитов и тромбоцитов, служит основой для последующих этапов заживления. Эти клетки высвобождают биологически активные молекулы, которые привлекают клетки, участвующие в регенерации костной ткани. (d) Через 1 неделю начинается разрушение сгустка в процессе фибринолиза и его замещение временным соединительнотканным матриксом. В поверхностной части лунки наблюдается начальное заживление мягких тканей вторичным натяжением.
Рисунок 3. (е) Через 2 недели после удаления зуба продолжается нормальное заживление тканей. В большей части лунки формируется остеоидная ткань, которая постепенно минерализуется. В просвете лунки наблюдается новообразованная мягкая ткань на последних этапах кератинизации. (f) Через 6 недель лунка заполнена минерализованной рыхлой костью. Просвет лунки полностью закрыт кератинизированным эпителием. (g) Через 16 недель заживление полностью завершено; контуры лунки не определяются. Зона кератинизированной десны достаточно широкая. (h) Через 16 недель после экстракции. После отслаивания лоскута визуализируется новообразованная костная ткань; отмечается формирование кортикального костного мостика.
Сам факт экстракции зуба приводит к образованию раны, которая сразу начинает кровоточить. В лунке быстро формируется кровяной сгусток, который постепенно организуется.
На поверхности сгустка образуется слой воспалительных клеток, прежде всего нейтрофильных гранулоцитов. В самом сгустке превалируют эритроциты и тромбоциты, включенные в фибриновую сеть.
В следующие дни сгусток частично замещается богато васкуляризованной грануляционной тканью. Фибробласты проникают в сгусток и продуцируют временный соединительнотканный матрикс. Затем образуется первичная минерализованная ткань (рыхлая кость) со значительной клеточной составляющей.
По мере созревания эта ткань постепенно заполняет лунку, восстанавливая целостность альвеолярного гребня. В такой кости много первичных остеонов. Одновременно с этим в поверхностной части лунки образуется фиброзная соединительная ткань, покрытая кератинизированным эпителием.
Постепенно под мягкими тканями формируется незрелый костный мостик, который замещается костномозговым веществом с большим количеством сосудов, воспалительных клеток и адипоцитов. На завершающих этапах заживления в основной части лунки образуется пластинчатая кость.
