Изменения альвеолярного гребня челюсти после удаления зуба
Как известно, альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная часть нижней челюсти являются анатомическими структурами, существование которых обусловлено самим фактом наличия зубов.
И альвеолярный отросток, и альвеолярная часть формируются по мере прорезывания зубов. Агенезия (врожденное отсутствие) одного или нескольких зубов ведет к формированию дефектов на соответствующих участках альвеолярного отростка или альвеолярной части (рис. 1). Конфигурация и объем этих структур зависят от формы и траектории прорезывания зубов.
Рисунок 1. (а-с) Недостаточное развитие альвеолярного отростка на небольшом участке связано с агенезией бокового резца верхней челюсти. В результате отсутствия зуба сформировался дефект с выраженным вестибулярным углублением. В таких случаях при планировании имплантации предпочтительно проведение реконструктивных вмешательств. (d) Гистологический препарат стенки лунки после экстракции зуба; кровяной сгусток, периодонтальная связка и стенка лунки. Периодонтальная связка содержит множество мезенхимальных клеток, волокон и поврежденных сосудов. Волокна связки непосредственно врастают в альвеолярную кость.
Рисунок 2. Мезиально-дистальный распил препарата нижней челюсти и соответствующая рентгенограмма. (а) Корни зубов окружены периодонтальной связкой, которая врастает в корневой цемент и альвеолярную кость (кортикальную). (b) Рентгенологическая плотность альвеолярной кости соответствует плотности собственной пластинки.
После утраты одного зуба или более прилегающая кость подвергается атрофии разной степени выраженности. С анатомической точки зрения стенки лунки представлены альвеолярной костью, в которую врастают волокна периодонтальной связки (рис. 2). Следует помнить, что альвеолярная кость получает питание со стороны периодонта, без которого (например, в результате удаления зуба) неизбежно резорбируется.
В течение нескольких недель после экстракции повышается активность остеокластов, что приводит к резорбции альвеолярной кости, особенно в области края, вестибулярной и язычной стенок лунки.
Тем временем пространство лунки частично заполняется незрелой костной тканью (рис. 3 и 4), но высота гребня на данном участке уменьшается. Резорбция вестибулярной стенки обычно выражена сильнее, поскольку она представлена практически только кортикальной костью, кровоснабжение которой осуществляется исключительно со стороны периодонтальной связки и надкостницы, а губчатое вещество полностью отсутствует. В такой ситуации утрата периодонта ведет к значительному уменьшению высоты и толщины альвеолярного гребня (рис. 5 и 6).
Рисунок 3. Резорбция альвеолярной кости и собственной пластинки. (а) На исходной рентгенограмме отмечается собственная пластинка в области корней второго премоляра верхней челюсти. Эта пластинка имеет вид тонкой рентгеноконтрастной структуры, которая окружает периодонтальную щель. Последняя четко контрастирует с корнем. (b) Сразу после удаления зуба собственная пластинка все еще видна. (с) Через 4 месяца лунка почти полностью заполнена новообразованной костной тканью, собственная пластинка из-за резорбции альвеолярной кости не визуализируется
Рисунок 4. Лунка после удаления центрального резца верхней челюсти. (а) Существование альвеолярной кости - стенок лунки обусловлено наличием зуба и периодонтальной связки. (b) Вестибулярная и небная костные стенки сращены с вестибулярной и небной кортикальными пластинками альвеолярного отростка. (с) После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута визуализируется неравномерная толщина кости по периметру лунки. К мезиальной и дистальной стенкам прилегают межзубные перегородки и имеется губчатое вещество, в то время как вестибулярно и небно от лунки - только кортикальная кость.
Рисунок 5. (а) Виртуальное изображение зубного ряда верхней челюсти (по данным КЛКТ). (b) Моделирование удаления зубов позволяет увидеть соотношение между лунками и прилегающими участками гребня. Вестибулярная кортикальная пластинка намного тоньше, чем небная.
Рисунок 6. (а) Удаление второго премоляра нижней челюсти показано по поводу глубокого кариозного поражения. (b) В окклюзионной проекции наблюдается тонкая мягкая ткань, особенно с вестибулярной стороны. (с) После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута зуб удалили как можно менее травматично. Тонкая вестибулярная кортикальная пластинка почти прозрачна (приобретает серый оттенок). По сути, на данном участке край альвеолярной части представлен лишь стенкой лунки. (d) В окклюзионной проекции отмечается большая толщина язычной стенки. (е, f) Имплантат может быть установлен в лунку сразу после экстракции зуба, но это не предотвратит резорбцию альвеолярной кости.
С точки зрения размеров в течение первого года после утраты зуба толщина альвеолярного гребня может уменьшиться наполовину, что затрудняет установку имплантата. По данным современной литературы, через 6 месяцев после удаления зуба уменьшение толщины альвеолярного гребня составляет в среднем 3,8 мм, а высоты 1,24 мм. Клинические примеры заживления лунок после экстракции зубов представлены на рис. 7-11.
Клинический пример 1. Спонтанное заживление лунки после удаления премоляра верхней челюсти
Рисунок 7. (а, b) Удаление второго премоляра верхней челюсти показано по поводу вертикального перелома. (с) Щадящее препарирование для сохранения кортикальной пластинки выполнили без отслаивания лоскута. (d) Через 4 месяца отмечается уменьшение толщины альвеолярного гребня, прежде всего с вестибулярной стороны.
Клинический пример 2. Спонтанное заживление лунки после удаления моляра нижней челюсти
Рисунок 8. (а, b) Неблагоприятный исход эндодонтического лечения левого первого моляра нижней челюсти; показано удаление причинного зуба. (с) Экстракция зуба без отслаивания лоскута после сепарации корней; спонтанное формирование кровяного сгустка. (d) Сегментарное удаление мезиальной части дистального корня. (e) Через 4 месяца отмечается полное заживление лунки. (f) Перед установкой имплантата отслоили слизистонадкостничный лоскут; визуализируется выраженное уменьшение толщины альвеолярного гребня. (g) Толщина альвеолярного гребня уменьшилась почти вдвое (стрелки).
Клинический пример 3. Спонтанное заживление лунок после удаления нескольких передних зубов верхней челюсти
Рисунок 9. (а, b) Лунки после экстракции четырех резцов, (с, d) Через 4 недели отмечается некоторое уменьшение высоты и толщины альвеолярного отростка. (е, f) Через 8 недель уменьшение размеров альвеолярного отростка в области удаленных зубов продолжается. В данном случае установка имплантатов не планируется, но естественные контуры альвеолярного гребня важны для достижения высокого эстетического результата в области промежуточных единиц будущего несъемного протеза.
Клинический пример 4. Заживление после удаления центрального резца верхней челюсти и немедленной имплантации
Рисунок 10. (а, b) Центральный резец верхней челюсти; показано удаление по поводу травматического вертикального перелома коронки и корня. (с) После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута зуб осторожно удалили, стараясь не повредить стенки лунки. (d, е) Во время операции обнаружена очень тонкая вестибулярная стенка. (f) Имплантат установлен сразу после экстракции зуба, без повреждения вестибулярной стенки. (д, h) Через 4 месяца, на втором хирургическом этапе имплантации, отмечается почти полная утрата края вестибулярной костной пластинки. Несмотря на успешную остеоинтеграцию, имплантат не в состоянии предотвратить ремоделирование стенок лунки после удаления зуба
Клинический пример 5. Заживление после удаления клыка верхней челюсти и немедленной имплантации
Рисунок 11. (а) После отслаивания лоскута отмечается очень тонкая вестибулярная стенка. (b) Немедленная имплантация. (с) Через несколько месяцев после имплантации наблюдается выраженная резорбция кортикальной пластинки. Установка имплантата на некотором удалении от вестибулярной стенки позволила избежать обнажения шейки имплантата, что способствует достижению высокого эстетического результата.
