Формирование и значение биологической ширины мягких тканей у имплантатов зубов
а) Возможность формирования биологической ширины у имплантатов. Как известно, нормальный пародонт представлен корневым цементом, периодонтальной связкой альвеолярной кости и десной, а защита этого комплекса тканей от внешних раздражителей осуществляется соединительнотканным прикреплением.
С гистологической точки зрения ткани над костной поверхностью вблизи имплантата представлены эпителием бороздки, прикрепленным эпителием и соединительнотканным прикреплением. Эпителиальное и соединительнотканное прикрепления образуют так называемую биологическую ширину, которая обладает определенной пространственной стабильностью.
В настоящее время доказано, что биологическая ширина формируется в области не только зубов, но и имплантатов (рис. 1 и 2). Среднее значение этого структурного элемента составляет 3-3,5 мм, из которых 2 мм приходится на эпителий прикрепления и 1-1,5 мм на соединительнотканное прикрепление.
Рисунок 1. Биологическая ширина не формируется, когда имплантат находится под лоскутом (а). Ее формирование начинается после фиксации ортопедических элементов (b).
Рисунок 2. Гистологическая картина тканей на уровне шейки имплантата, формирующих биологическую ширину: эпителий полости рта (А), эпителий бороздки (В), эпителиальное прикрепление (С) и соединительнотканное прикрепление (D).
Эксперименты на животных показали, что при нарушении биологической ширины в области имплантата она постепенно восстанавливается до среднего показателя (3 мм) за счет резорбции костной ткани с формированием костных дефектов. Следовательно, биологическая ширина представляет собой комплекс тканей, прикрепленных к поверхности имплантата и осуществляющих защиту подлежащей кости.
От выбора одно- или двухэтапного протокола имплантации формирование биологической ширины не зависит, как и от типа имплантологической системы (двух- или однокомпонентной, на уровне кости или мягких тканей).
Таким образом, биологическая ширина в области имплантатов формируется на некотором расстоянии апикальнее границы либо между платформой имплантата и абатментом (для двухкомпонентных систем), либо между опорной частью имплантата и краем протеза (для однокомпонентных систем) (рис. 3). При отсутствии достаточного расстояния до костной поверхности биологическая ширина формируется за счет резорбции кости.
Рисунок 3. Клинический пример. Формирование мягкотканного прикрепления к имплантату при использовании одноэтапного протокола. {а) Титановый имплантат установлен на уровне кости в области нижнего первого моляра после отслаивания слизистонадкостничного лоскута. (b) Вид после фиксации формирователя десны и ушивания раны (одноэтапная имплантация). (с) Контрольная рентгенограмма подтверждает правильность положения имплантата. (d) При удалении формирователя через 3 месяца после имплантации отмечается образование десневого тоннеля. (е) Десневой тоннель крупным планом; наблюдается здоровое состояние мягких тканей, признаки воспаления отсутствуют. (f) Через 5 лет после протезирования сохраняются здоровое состояние тканей и широкая зона кератинизированной десны. (g) Контрольная рентгенограмма через 5 лет после протезирования подтверждает стабильный уровень кости.
б) Клиническое значение биологической ширины в области имплантации. Наличие в области имплантатов достаточного объема плотных мягких тканей имеет большое клиническое значение. Дефицит мягких тканей ассоциируется с более выраженной утратой кости вблизи имплантата и повышением риска развития периимплантита.
По данным контролируемых клинических и экспериментальных исследований, при толщине мягких тканей менее 2 мм резорбция прилегающей к имплантатам кости была сильнее, чем при большей толщине десны (1,38 и 0,25 мм, соответственно).
Кроме того, те же авторы изучили изменения кости вблизи имплантатов, установленных для замещения моляров нижней челюсти по одноэтапному протоколу с использованием аллогенного дермального матрикса (АДМ) для увеличения толщины мягких тканей.
Оказалось, что резорбция костной ткани была примерно одинаковой при наличии исходно толстой десны и при применении АДМ в зоне тонкой десны (<2 мм), но заметно более выражена в зоне тонкой десны без пересадки АДМ. Таким образом, в настоящее время рекомендуется увеличивать толщину мягких тканей, если она исходно недостаточно велика. С этой целью применяют аутогенные соединительнотканные трансплантаты или биоматериалы, например различные варианты коллагенового матрикса (рис. 4-7).
Рисунок 4. Исходную толщину мягких тканей в области имплантации легко определить с помощью калиброванного пародонтологического зонда, который прикладывают к зоне разреза после отслаивания вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута.
Рисунок 5. (а) После отслаивания лоскутов в области отсутствующего нижнего первого моляра отмечаются атрофия альвеолярной части и тонкая десна. (b, с) После установки имплантата поверх альвеолярного гребня для увеличения толщины мягких тканей адаптировали ксеногенный коллагеновый матрикс (Fibro-Gide, Geistlich). (d) Рану ушили вокруг формирователя десны. (е) Через 3 месяца после операции отмечается нормальное заживление тканей. (f) После удаления формирователя толщина мягких тканей превышает 2 мм; признаки воспаления отсутствуют.
Пример 1. Увеличение объема мягких тканей одновременно с имплантацией в зоне проведенной ранее направленной костной регенерации (НКР)
Рисунок 6. Как известно, после НКР толщина мягких тканей часто уменьшается, что вызвано их натяжением над областью вмешательства. (а, b) Имплантат установлен после НКР, толщина мягких тканей минимальна и не превышает 2 мм.
Рисунок 6. (c-f) После имплантации для увеличения толщины десны провели пересадку небного соединительнотканного трасплантата, который фиксировали подвешивающими швами. (g) Рану ушили без натяжения.
Пример 2. Увеличение объема мягких тканей с помощью коллагенового матрикса одновременно с установкой имплантата.
Рисунок 7. (а) В области утраченного левого первого моляра нижней челюсти отмечаются выраженная атрофия альвеолярной части и дефицит объема мягких тканей. Планируется установка одного имплантата. (и) После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута препарировали костное ложе для имплантата (SLActive Bone Level Tapered, 4,8 x 12 мм, Straumann). (c-e) Устранение дистально-щечного костного дефекта в области имплантата с помощью костного материала с коллагеном (Bio-Oss Collagen, Geistlich) и резорбируемой мембраны (Bio-Gide, Geistlich). (f) Для увеличения толщины десны использовали толстый (6 мм) коллагеновый матрикс (Fibro-Gide, Geistlich). (g, h) Матрикс обрезали по форме дефекта, сохраняя исходную толщину материала. В течение нескольких секунд матрикс пропитывался кровью. Процесс регенерации тканей начинается с момента стабилизации кровяного сгустка.
Рисунок 7. (i) Пассивное ушивание раны поверх матрикса способствует заживлению первичным натяжением. В данном случае наложили горизонтальные матрацные и простые узловые швы. (j) Контрольная рентгенограмма после имплантации. (к—n) Через 1, 2, 4 и 8 недель отмечается нормальное заживление и увеличение объема тканей. (о) Второй хирургический этап имплантации через 3 месяца после установки имплантата. (р) После разреза наблюдается увеличение толщины десны.
Рисунок 7. (q, r) Формирование десневого тоннеля вокруг формирователя десны. (s, t) Через 1,5 месяца после установки формирователя отмечается стабильное состояние мягких тканей, толщина которых составляет 4 мм, что снижает выраженность ремоделирования костной ткани в области шейки имплантата. (u) Стабильный контур десны в области керамической коронки с винтовой фиксацией к имплантату. (v) Контрольная рентгенограмма подтверждает стабильность уровня костного гребня.
