МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти

Очевидно, что методика удаления зуба непосредственно влияет на заживление лунки. Прежде всего необходимо предпринимать все меры для сохранения кости и мягких тканей.

В настоящее время специалисты стремятся к максимальному использованию малотравматичных хирургических подходов, в том числе при удалении зубов (рис. 1). Если стенки лунки интактны, для достижения оптимального результата отслаивать лоскут не следует. Как известно, сам факт отслаивания лоскута инициирует определенные биологические процессы, в том числе преходящую ишемию кортикальной пластинки, что ведет к активации остеокластов и последующей костной резорбции (рис. 2).

Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 1. (а) Удаленные в результате автомобильной травмы резцы верхней челюсти; крупный фрагмент вестибулярной кортикальной пластинки прикреплен к поверхности корня. (b) Небная часть резцового сосочка смещена на середину альвеолярного отростка (стрелка), что указывает на выраженное уменьшение толщины альвеолярного гребня.
Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 2. Удаление вторых премоляров верхней челюсти с отслаиванием (а) или без отслаивания (b) лоскута.

Наряду с этим большое внимание нужно уделять вывихиванию корня, для чего требуются соответствующие периотомы и элеваторы. После экстракции зуба лунку тщательно промывают физиологическим раствором.

а) Малотравматичная экстракция зубов. При удалении зуба с сохраненной пародонтальной поддержкой необходимо использовать специальные инструменты, которые позволяют мобилизовать и вывихнуть зуб без значительного повреждения костных стенок и краевой десны, особенно с вестибулярной стороны (рис. 3-5).

Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 3. Демонстрация применения периотомов и элеваторов на модели. (а, b) Прямой периотом вводят в периодонтальную щель параллельно оси зуба в проекции проксимальных граней коронки. (с, d) Угловой периотом используется с небной (язычной) стороны зуба.
Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 3. (е, f) Вывихивающее движение выполняется относительно тонким прямым элеватором с мезиальной и дистальной сторон (порядок не имеет значения), причем элеватор вводят в периодонтальную щель параллельно оси зуба. (g) После достаточной мобилизации зуба его удаляют щипцами.
Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 4. (а) Прямой периотом показан для работы с мезиальной, дистальной и вестибулярной сторон. (b) Угловой периотом оптимален для работы с небной (язычной) стороны. (с) Прямой элеватор для вывихивания зуба.

Клинический пример 1. Удаление премоляра верхней челюсти без отслаивания лоскута

Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 5. Удаление первого премоляра верхней челюсти по пародонтологическим показаниям. (а-с) После обезболивания в зубодесневую борозду ввели прямой периотом: сначала с мезиальной, затем с дистальной и наконец с вестибулярной стороны. Периотомом рассекали эпителиальное и соединительнотканное прикрепление, а также периодонтальную связку. (d) С небной стороны с этой целью применяют угловой периотом. (е, f) Тонкий прямой элеватор ввели в периодонтальную щель и осторожно выполнили вывихивающие движения, стараясь мобилизовать зуб и не повредить стенки лунки. (g) Описанные манипуляции позволяют рассечь периодонт и мобилизовать зуб. (h, i) После удаления зуба визуализировались интактные стенки лунки и краевая десна.

б) Удаление зубов после сепарации корней борами. Если возможности захватить корень или его фрагмент обычными щипцами нет, можно разделить каждый корень на несколько частей фиссурным бором в прямом или угловом хирургическом наконечнике. После этого фрагменты корня удаляют тонкими элеваторами, люксаторами или перистомами. Освободившееся пространство облегчает удаление оставшихся фрагментов без повреждения стенок лунки (рис. 6-9).

Клинический пример 2. Удаление фрагмента корня с помощью эндодонтического инструмента

Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 6. (а-с) При горизонтальном переломе зуба удаление коронки не вызывает затруднений. (d-f) Труднодоступный апикальный фрагмент корня может быть удален одновременным воздействием тонкого периотома и файла, который вводят в корневой канал. Такой подход позволяет уменьшить травматичность вмешательства.
Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 7. (а, b) Для сепарации корней можно использовать фиссурные боры в повышающем хирургическом или прямом наконечнике.
Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 8. (а-е) Щадящее удаление корня, разделенного на два фрагмента (мезиальный и дистальный) фиссурным бором. При сепарации корня нужно избегать повреждения вестибулярной стенки лунки. Иногда целесообразно провести распил корня не до конца, чтобы завершить сепарацию переломом. Затем оба фрагмента вывихивают периотомом и поочередно удаляют. После удаления одного фрагмента остается свободное пространство, облегчающее удаление второго.

Клинический пример 3. Удаление после сепарации корней

Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 9. (a-d) Сепарация корней часто очень удобна при удалении зубов с изгогнутыми корнями. В данном случае линия распила (красная линия на рис. b) позволяет мобилизовать дистальную часть корня второго премоляра верхней челюсти. При проведении распила нужно учитывать предпочтительную траекторию выведения второго фрагмента.

в) Удаление зубов с помощью пьезохирургических инструментов. При переломе зуба на уровне костного края или апикальнее него, а также в случае анкилозирования корня могут потребоваться специальные пьезохирургические насадки (рис. 10 и 11).

Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 10. Пьезохирургические насадки (Mectron). (а) ЕХ1: основная пила для тонких перирадикулярных распилов костной ткани, в том числе при анкилозировании корней. (b) ЕХ2: левосторонняя пила для распилов на дистальных участках. (с) ЕХЗ: правосторонняя пила для распилов на дистальных участках.

Клинический пример 4. Удаление зуба с помощью пьезохирургических инструментов

Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 11. (а) Перелом второго премоляра нижней челюсти на уровне десны. (b) После обезболивания провели внутрибороздковый разрез и отслоили слизисто-надкостничный лоскут. (c-d) В набор следует включать все три насадки, чтобы осторожно удалить корень, не повредив прилегающие ткани. Насадки вводят в периодонтальную щель, начиная с проксимальных участков, и перемещают при необходимости мезиально и дистально. (e—f) После вывихивания корня его удаление не вызывает затруднений, а риск повреждения стенок лунки минимален.

г) Авульсия анкилозированных зубов. Удаление анкилозированного зуба с резорбцией корня, обычно в результате травмы, сопряжено с высоким риском повреждения стенок лунки из-за отсутствия четкого разграничения между зубом и окружающей костной тканью.

При санации лунки нужно уделять особое внимание удалению инородных материалов, например остатков гуттаперчи и эндодонтического цемента. При экстракции таких зубов используют перечисленные ранее инструменты - периотомы, люксаторы, пьезохирургические насадки, боры. Кроме того, для удаления остатков корня с костных стенок целесообразно применять шаровидный алмазный бор (рис. 12 и 13).

Клинический пример 5. Удаление анкилозированного центрального резца верхней челюсти

Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 12. (a-d) Правый центральный резец верхней челюсти с выраженной резорбцией удален обычными щипцами. Для удаления анкилозированного фрагмента корня использовали периотомы и тонкие элеваторы. (e-h) Стенки лунки обработали шаровидным алмазным бором в прямом наконечнике, чтобы удалить остатки корня и пломбировочного материала.

Клинический пример 6. Удаление анкилозированного центрального резца верхней челюсти с наружной резорбцией и немедленная имплантация

Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 13. (а, b) У пациентки 29 лет отмечается анкилоз правого центрального резца верхней челюсти. Имеется несостоятельная композитная реставрация этого зуба. (с) Рентгенограмма подтверждает анкилозирование зуба; периодонтальная щель отсутствует. (d—f) КЛКТ позволяет оценить выраженность резорбции корня и площадь его сращения с вестибулярной кортикальной пластинкой; пломбировочный материал находится в костной ткани и контактирует с вестибулярными мягкими тканями. (g, h) При попытке удаления зуба его коронка легко отделилась от корня. (i, j) С учетом выведения пломбировочного материала потребовалось отслоить вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут с вертикальным разрезом дистальнее латерального резца без отслаивания межзубных сосочков. В данном случае перед установкой имплантата предпочтительно реконструктивное вмешательство с последующим ортодонтическим смещением прилегающих зубов. Тем не менее пациентка предпочла немедленную имплантацию и немедленное временное протезирование.
Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 13. (k) Сразу после удаления зуба установили имплантат (4x13 мм, ТЗ Certain, Zimmer Biomet). (l) Для устранения костного дефекта использовали смесь ксеногенного костного минерала (Bio-Oss, Geistlich) с аутогенным фибриновым клеем (Tisseel, Baxter). (m) Чтобы стабилизировать костный материал и увеличить толщину мягких тканей, с вестибулярной стороны имплантата адаптировали объемный коллагеновый матрикс (Mucograft, Geistlich). (n) При ушивании раны в основании лоскута отметили перфорацию мягких тканей; дефект ушили резорбируемыми швами (полигликолиевая кислота, 6-0). (о) Сразу после имплантации установили временную коронку с винтовой фиксацией непосредственно к имплантату. (p) Швы сняли через 2 недели после операции.
Влияние метода удаления зуба на заживление тканей челюсти
Рисунок 13. (q, r) Через 6 месяцев установили оксидциркониевый абатмент и окончательную цельнокерамическую коронку. Для достижения максимального эстетического результата правый боковой и левый центральный резцы восстановили керамическими винирами. Кроме того, чтобы улучшить десневой контур, провели хирургическое увеличение клинической коронки правого бокового резца. (s) Контрольная рентгенограмма для оценки уровня кости через 1 год после протезирования. (t) КЛКТ через 1 год после протезирования: отмечается успешная регенерация костной ткани с вестибулярной стороны имплантата. (и) В результате проведенного лечения удалось добиться удовлетворительного внешнего вида зубов и красивой улыбки.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.2.2023

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.