Патология и гистология мягких тканей в области имплантатов
а) Биологическое значение мягких тканей в области имплантатов. Формирование надежного барьера мягких тканей вокруг шейки имплантата - важное условие функционального и эстетического успеха имплантологического лечения (рис. 1).
Рисунок 1. Внешний вид мягких тканей в области разных имплантатов: (a, b) Ортопедическая платформа имплантата на уровне кости (bone-level). В таких случаях глубина десневого тоннеля относительно велика и равна расстоянию от платформы имплантата до края десны. (с) Ортопедическая платформа имплантата в толще мягких тканей (tissue-level), что уменьшает глубину десневого тоннеля, (d) Цельный оксидциркониевый имплантат. Граница между ортопедической конструкцией и имплантатом находится ближе к десневому краю или непосредственно на его уровне.
Поддержание здорового состояния десны, прилегающей к имплантатам, способствует их благоприятному долгосрочному прогнозу. Основная роль такого барьера заключается в защите зоны контактного остеогенеза, т.е. сохранении остеоинтеграции имплантата.
б) Особенности заживления мягких тканей в области имплантатов. При позиционировании шейки имплантата над костным гребнем или установке цельных имплантатов мягкотканное прикрепление к ним начинает формироваться сразу после имплантации (рис. 2).
Рисунок 2. (a-d) Формирование мягкотканного прикрепления начинается сразу после одноэтапной имплантации или после выполнения второго хирургического этапа двухэтапной имплантации
В результате пролиферации и миграции эпителиальные клетки лоскута, прилегающие к имплантату, полностью перекрывают подлежащую соединительную ткань, образуя так называемый слой прикрепленного эпителия. Апикальнее этого эпителия располагается соединительнотканный слой, который, в свою очередь, перекрывает кость, примыкающую к имплантату (рис. 3).
При использовании двухкомпонентных имплантологических систем (имплантат и абатмент) формирование прикрепления начинается после фиксации формирователя или абатмента на втором хирургическом этапе имплантации (рис. 4).
Рисунок 3. Гистологическая картина через 12 недель после имплантации у собак.
(a) Остеоинтеграция достигнута под лоскутом (двухэтапная имплантация). Соединительная ткань и эпителий полностью перекрывают платформу имплантата.
(b) После второго хирургического этапа имплантации и установки формирователя мягкие ткани образуют десневой тоннель до контакта между костью и имплантатом.
Рисунок 4. (a-h) Двухэтапная имплантация. Края раны ушивают над заглушками имплантатов. На втором хирургическом этапе вместо заглушек фиксируют формирователи десны, после чего начинается образование мягкотканного прикрепления
в) Гистологические характеристики мягких тканей в области имплантатов. Гистологические исследования, проведенные у животных и человека, позволили подробно изучить особенности прикрепления мягких тканей к титановым имплантатам.
• Прикрепленный эпителий. Эпителиальные клетки прикрепляются к поверхности имплантата с помощью гемидесмосом базальной пластинки, толщина которой не превышает 200 нм. Такое же прикрепление наблюдается у зубов. Апикально-корональная ширина слоя прикрепленного эпителия составляет в среднем 2 мм.
Гистологическое исследование человеческого материала часто подтверждает наличие в прикрепленном эпителии воспалительных клеток, среди которых превалируют Т-лимфоциты, но клинические симптомы воспаления при этом отсутствуют. По сути, такой воспалительный инфильтрат играет роль физиологического барьера против поверхностных антигенов.
• Соединительная ткань. Апикально-корональная ширина слоя соединительной ткани над костной поверхностью составляет примерно 1,5 мм. Считается, что именно этот слой определяет стабильность вокруг имплантата. Соединительнотканное прикрепление к имплантату (толщина 50-100 мкм) богато коллагеновыми волокнами, плохо васкуляризовано, почти не содержит клеток и напоминает рубцовую ткань.
Такое прикрепление ограничивает апикальную миграцию эпителия. Как известно, соединительнотканное прикрепление к зубу характеризуется перпендикулярным положением волокон соединительной ткани к поверхности корня и их врастанием в корневой цемент или дентин. Однако в области имплантата эти волокна находятся параллельно его поверхности, формируя соединительнотканное кольцо и обеспечивая лишь плотное прилегание мягких тканей. На некотором удалении от имплантата соединительнотканные волокна располагаются беспорядочно, в то время как их васкуляризация и клеточная составляющая повышаются (рис. 5).
Рисунок 5. Гистологическая картина тканей вокруг имплантата через 6 недель после его установки (у собак), (а) Прикрепленный эпителий распространяется апикально до соединительнотканного слоя, который покрывает кость и прилегает к поверхности имплантата (х 10). (b) В поляризованном свете видны коллагеновые волокна в соединительной ткани (х40).
г) Основные отличия прикрепления мягких тканей к зубам и к имплантатам. Мягкие ткани в области зубов и имплантатов в целом обладают схожей структурой и в норме являются кератинизированными. Как уже отмечалось, прикрепление к зубу или к имплантату формируется с помощью эпителия прикрепления (2 мм) и соединительной ткани (1-1,5 мм).
У зубов апикальной границей прикрепленного эпителия служит цементно-эмалевое соединение (ЦЭС), а у имплантатов эта граница находится на расстоянии около 1,5 мм от костной поверхности. Соединительнотканные волокна располагаются перпендикулярно корню и врастают в него (рис. 6), в то время как вокруг имплантата они образуют относительно плотную циркулярную манжету, прилегающую к титановой поверхности. Соединительнотканное прикрепление к имплантату можно считать когезионным.
Рисунок 6. Схема расположения соединительнотканных волокон в области зуба (а) и имплантата (b).
Рисунок 7. Гистологическая картина тканей пародонта (а) и тканей, окружающих однокомпонентный имплантат (b).
Относительно бедная васкуляризация соединительной ткани вокруг имплантата объясняется отсутствием периодонтальной связки, которая окружает зубы и является дополнительным источником кровоснабжения прилегающих структур. Как бы то ни было, именно соединительнотканное прикрепление к зубам и к имплантатам обеспечивает основную защиту подлежащих тканей, а ответная реакция на раздражители, например при отложении микробного налета, практически одинакова и характеризуется появлением воспалительной инфильтрации (рис. 7).
