Врожденные аномалии развития зубочелюстной системы
При проведении ортодонтического лечения важно представлять себе значение генетических факторов у конкретного пациента. Эти факторы в некоторой степени обусловливают сложность аномалии развития зубочелюстной системы или могут повлиять на прогрессирование выявленных у пациента изменений, а также определяют пределы возможностей врача-ортодонта в коррекции аномалии (Vanco et al., 1995; Manfredi et al., 1997; Mossey, 1999).
Наследственные аномалии развития зубочелюстной системы несут в себе выраженный в той или иной степени ненаследуемый компонент. Имеются также дополнительные факторы, оказывающие влияние на ортодонтическую аномалию; они могут стать причиной ее появления либо усугубить ее (рис. 87). Помимо кариеса зубов, на состояние и развитие зубного ряда и челюстей существенно влияет функция жевательных мышц и ее нарушение.
Рисунок 87. Факторы, влияющие на состояние зубных рядов и окклюзию. На состояние зубочелюстной системы, в том числе на развитие аномалий окклюзии, влияет целый ряд факторов. Наследственность - лишь один из них, и ее роль у различных пациентов варьирует. Помимо нарушений функции жевательного аппарата, к факторам, влияющим на развитие аномалий зубочелюстной системы, относятся особенности питания и ассоциированный с ними кариес зубов. Влияние этих факторов в результате их взаимодействия может как усиливаться, так и ослабляться.
Рисунок 88. Наследственная аномалия развития: дизокклюзия III класса, прогнатия нижней челюсти. Прогения, или прогнатия нижней челюсти, является наследственной аномалией развития, которая у разных пациентов выражена неодинаково. Это затрудняет ее коррекцию, так как делает обязательным для уточнения диагноза изучение семейного анамнеза. У девочки (b, d) можно ожидать благоприятный исход коррекции, учитывая хороший результат консервативного лечения аналогичной аномалии развития у ее матери (а, с).
Наследственные аномалии развития:
• Прогнатия нижней челюсти
• Узкая верхняя челюсть
• Гнатическая, или скелетная, форма открытого прикуса
• Ретро-/микрогнатия
• Аномалии размеров и формы зубов (зубочелюстные несоответствия)
• Глубокий прикус
• Агенезия зуба (зубов)
• Полиодонтия
• Биальвеолярная протрузия
В большинстве случаев наследственные аномалии развития следует считать трудно поддающимися лечению, особенно если они усугубляются по мере роста пациента. Это связано с тем, что рост противодействует коррекции, особенно когда речь идет о прогнатии нижней челюсти (рис. 88) и глубоком прикусе. Итак, рост нижней челюсти усугубляет аномалию. В то же время лечение следует начинать рано, чтобы можно было рассчитывать на его успех.
В этом смысле важная роль принадлежит семейному анамнезу, который дает ценную диагностическую информацию (Litton et al., 1970; Niswander, 1975; Harris, Kowalski, 1976; Saunders et aL, 1980). Так, вероятность роста, если хотя бы у одного из родителей имеется скелетная, или гнатическая, форма нарушения окклюзии, составляет 30% (Hunter, 1990).
Открытый прикус с наследственным компонентом (рис. 89) следует считать трудно поддающимся коррекции при всех классах аномалий зубочелюстной системы по Энглю. Особую трудность представляет коррекция скелетной формы дизокклюзии II класса. В этом случае рост нижней челюсти сопровождается ее вращением по часовой стрелке, а коррекция осуществляется в направлении против часовой стрелки, поэтому она труднодостижима и часто не дает желаемого результата.
Рисунок 89. Наследственная аномалия развития: гнатическая, или скелетная, форма открытого прикуса. Гнатическая, или скелетная, форма открытого прикуса и несоответствие между размерами зубных рядов и челюстей имеют наследственный компонент. У матери (а) и у дочери (b) отмечается удлиненная, или долихоцефалическая, форма черепа. Из-за несоответствия размеров зубных рядов размерам челюстей матери была выполнена экстракция четырех премоляров (с). Успешная коррекция у матери позволяет надеяться на то, что и у дочери можно будет прибегнуть к экстракционному ортодонтическому лечению и исправить открытый прикус (d).
Рисунок 90. Наследственная аномалия: глубокий прикус. При глубоком прикусе в той или иной степени присутствует наследственный компонент. Глубокий прикус возможен при любом соотношении зубных рядов по Энглю. Тяжелая форма глубокого прикуса у наших пациентов ассоциировалась с дизокклюзией III класса. Рост альвеолярного отростка в этом случае происходит в переднем направлении и в вертикальной плоскости, приводя к типичной картине глубокого прикуса.
В связи с этим, по нашей концепции ортодонтического лечения, пациенты с дизокклюзией II класса и открытым прикусом и пациенты с дизокклюзией III класса и скелетной формой глубокого или открытого прикуса подлежат проведению ортогнатической хирургической коррекции.
Глубокий прикус (рис. 90) также является прогрессирующей ортодонтической аномалией, которая усугубляется при продолжающемся росте альвеолярного отростка вперед. Если нарушение не вызывает у пациента окклюзионной травмы, то ортодонтическую коррекцию в соответствии с нашей концепцией следует по возможности отложить.
Агенезия зубов имеет выраженный в той или иной степени наследственный компонент и всегда трудно поддается ортодонтической коррекции из-за сложных и неблагоприятных биомеханических особенностей. И если при гиподонтии (рис. 91, 92) у большинства пациентов можно прибегнуть к экстракционной коррекции с компенсаторным удалением молочных зубов, то при олигодентии (рис. 93) требуется комплексное ортодонтическое и педиатрическое лечение.
Рисунок 91. Наследственная аномалия: агенезия зубов с гиподонтией. У данного пациента недоразвиты два зуба. В таких случаях гиподонтии это обычно бывают вторые премоляры нижней челюсти. Если третьи моляры (зубы мудрости) развиты нормально, согласно нашей концепции мы прибегаем к экстракционной коррекции в подростковом возрасте, выполняя компенсаторную экстракцию премоляров на верхней челюсти. От этого принципа мы отступаем, только если имеется несоответствие размеров зубного ряда размеру челюсти.
Рисунок 92. Наследственная аномалия: агенезия зубов с гиподонтией. У представленного здесь пациента отмечается агенезия четырех зубов. Поскольку в большинстве случаев агенезия затрагивает премоляры, гиподонтию можно компенсировать экстракцией молочных зубов с последующим закрытием экстракционных промежутков. Лечить агенезию зубов с биомеханической точки зрения трудно, потому что во многих случаях резцы имеют нормальную сагиттальную позицию (инклинацию) и закрытие больших промежутков требует их дистализации.
Рисунок 93. Наследственная аномалия: агенезия зубов при олигодентии. Олигодентия - наиболее тяжелая форма наследственных аномалий зубочелюстной системы. Об олигодентии говорят в тех случаях, когда отмечается агенезия более шести зубов. На панорамной рентгенограмме в верхней челюсти отсутствует много зубов. Из-за задержки роста альвеолярного отростка в вертикальной плоскости в жевательном сегменте, связанной с отсутствием зубов, рекомендуется поддерживать развитие нижней части лица с помощью функциональных аппаратов. Следующим этапом проводят ортодонтическую коррекцию и ортопедическое лечение.
Рисунок 94. Наследственная аномалия: полиодонтия. При полиодонтии сверхкомплектные зубы удаляют, как было сделано у данного пациента: удален сверхкомплектный верхний латеральный резец (12). Перед экстракцией следует всегда выполнять рентгенографию, чтобы убедиться в отсутствии сращения сверхкомплектного зуба с другим зубом или его корнем. После экстракции сверхкомплектного зуба имеющуюся скученность остальных зубов легко выровнять в зубном ряду с помощью аппарата «2x4» (если в этом возникнет необходимость), фиксируемого к двум молярам и четырем резцам, и затем провести миофункциональную ортодонтическую терапию.
Рисунок 95. Наследственная аномалия: несоответствие между размерами зубных рядов и челюстей. В тех случаях, когда имеется несоответствие между размерами зубных рядов и челюстей и макродонтия, как у представленного здесь пациента (с), закрыть промежуток бывает невозможно, так как у пациента одновременно наблюдается агенезия латеральных резцов и премоляров. В нашей концепции ортодонтического лечения в таких случаях рекомендуется исправлять положение осей клыков, а для закрытия промежутка использовать имплантаты, виниры или реставрацию композитными материалами (a, b).
В более поздние сроки возникает необходимость в дентальной имплантации, ортопедической реставрации и окончательном консервативном лечении (рис. 95).
Лечение полиодонтии как наследственной аномалии развития состоит в удалении сверхкомплектных зубов. Это необходимо для коррекции положения всех зубов в зубном ряду и формирования правильной окклюзии.
В процессе лечения часто приходится из-за несоответствия размеров зубов и челюстей выполнять экстракцию зубов при макродонтии или, соответственно, замещать дефект коронки зубов при микродонтии (см. рис. 95). При агенезии зубов указанные нарушения отмечаются особенно часто (van Waes, Stockli, 2001).
