Резорбция кости челюсти при ортодонтическом лечении
При ортодонтическом лечении следует отличать резорбцию кости от резорбции зуба (рис. 60-62). Именно резорбтивный процесс является той предпосылкой, которая делает возможным перемещение зуба с помощью ортодонтического аппарата. Перемещение зуба инициируют клетки периодонта. Стабильности зуба в процессе его ортодонтического перемещения можно достичь благодаря сбалансированному процессу образования и резорбции кости (см. рис. 60).
Вообще говоря, следует дифференцировать физиологическую и патологическую резорбцию. Говоря о патологической резорбции, нужно прежде всего упомянуть резорбцию зуба и особенно его корня. Однако не всякая резорбция корня зуба имеет клиническое значение, т.е. является патологической.
Рисунок 60. Физиологическая резорбция кости. Стабильность перемещения зуба в процессе ортодонтической коррекции достигается в результате физиологической резорбции и аппозиции. На представленных снимках, выполненных по завершении постэкстракционной коррекции, видно, что моляр с его коронкой и корнями был перемещен мезиально (рентгенограмма a сделана до перемещения корня, b - после его перемещения). На дистальной поверхности корня видны признаки регенерации (с).
Рисунок 61. Физиологическая резорбция зуба. В процессе естественного прорезывания молочный зуб резорбируется под давлением, оказываемым растущим постоянным зубом (а). В результате происходит физиологическая резорбция коронковой части зубного зачатка и обеспечивается непрерывность и постепенность его прорезывания. Атипичное положение зачатка постоянного зуба приводит к нарушению процесса прорезывания и отклонению его от нормального направления. Это может потребовать экстракции молочного зуба (b).
Рисунок 62. Физиологическая резорбция кости. Ортодонтическая сила оказывает давление на корень зуба, вызывая напряжение в нем, периодонте и стенке лунки. В результате активности остеокластов происходит потеря костной ткани, соответствующей зонам компрессии (а). Образование кости происходит в результате деятельности остеобластов (b).
а) Физиологическая резорбция зуба. В принципе резорбция корня зуба является физиологическим процессом. В период сменного прикуса происходит резорбция молочных зубов под действием постоянных (рис. 61). Изменение направления прорезывания зуба может нарушить этот процесс, поэтому необходимо регулярно следить за ходом прорезывания зубов.
б) Физиологическая резорбция кости. При ортодонтическом перемещении зуба происходит резорбция кости остеокластами на стороне, испытывающей давление, а на стороне, с которой происходит растяжение периодонта, отмечается процесс напластования кости, или аппозиции, связанный с активностью остеобластов (Sandstedt, 1904; Oppenheim, 1911; Schwarz, 1932; Reitan, 1960; Heller, Nanda, 1979; Masella, Meister, 2006; Thilander, 2012). С помощью малых ортодонтических сил и основывающихся на них принципах биомеханики зуб можно переместить без серьезных биологических побочных эффектов.
Большие по величине силы при ортодонтическом лечении, наоборот, вызывают продолжительную гиалинизацию и соответствующее повышение риска (Reitan, 1985). С точки зрения биомеханики, даже при применении малых сил никогда не удается достичь равномерного распределения ортодонтической силы по периодонтальной связке (Burstone, 1962).
Для ортодонтической коррекции рекомендуется применять малые силы, так как они вызывают прямую резорбцию кости. Reitan (1957, 1969) рекомендует для наклонного перемещения малых зубов (резцов, клыков и премоляров) силу величиной 0,2-0,3 Н, больших зубов (моляров) - 0,5-0,75 Н. Для корпусного перемещения малых зубов необходимо приложить силу, равную 0,4-0,5 Н, больших зубов - 1,5 Н. Величина силы, необходимой для экструзии, составляет 0,3-0,5 Н, для интрузии - 0,25 Н.
в) Прямая фронтальная резорбция альвеолярной кости. Прямая резорбция происходит в ответ на действие малой ортодонтической силы и оптимальные биомеханические условия перемещения зуба (рис. 63). Наклонное перемещение зуба вызывает гиалинизацию ткани даже при действии малой ортодонтической силы. Гиалинизация может происходить также при корпусном перемещении зуба на первом его этапе, но тогда она бывает выражена слабо (Reitan, 1957, 1960, 1985; Thilander, 2012). Приложение к зубу малой ортодонтической силы при корпусном его перемещении сопровождается прямой резорбцией стенки лунки, обращенной к фронту перемещения зуба.
Рисунок 63. Прямая фронтальная резорбция кости. Прямая резорбция происходит в стенке лунки на участках компрессии периодонта. Необходимым условием такой резорбции является сохранность кровообращения в этих зонах. Для проявления клетками физиологической активности необходимо приложить к зубу малую ортодонтическую силу, чтобы по возможности добиться равномерного давления на зубоальвеолярную единицу, как при корпусном перемещении.
При компрессии периодонта кровообращение в нем не нарушается и активность его клеток сохраняется.
г) Непрямая, или подрывная, фронтальная резорбция альвеолярной кости. При непрямой, или подрывной, резорбции (рис. 64) периодонт в местах особенно сильного давления подвергается компрессии в такой степени, что в нем нарушается кровообращение и образуются зоны гиалинизации. Клетки периодонта уже не могут запустить резорбцию кости.
Рисунок 64. Непрямая, или подрывная, резорбция кости. Непрямая резорбция кости, окружающей периодонт, индуцируется в самой кости, когда к зубу бывает приложена большая ортодонтическая сила, неравномерно распределяемая в периодонте. В результате чрезмерной компрессии последнего и сужения периодонтальной щели кровообращение в периодонте нарушается и образуются значительные зоны гиалинизации.
Только клетки в соседних с зонами гиалинизации участках и в костномозговых полостях примыкающей к корню губчатой кости лунки индуцируют так называемую подрывную резорбцию (Reitan, 1960; Krishnan et al., 2009). Она происходит в тех случаях, когда к зубу бывают приложены большие ортодонтические силы.
