Первичное нарушение прорезывания зубов (рис. 108-111) или, иными словами, «нарушение закономерного и своевременного прорезывания нормально развитых постоянных зубов» (Opitz et al., 2001), может быть обусловлено аномальным положением зубного зачатка, препятствием на пути его прорезывания или патологическими изменениями места, где он должен прорезаться (Proffit, Frazier-Bowers, 2009).
Причинами нарушения прорезывания могут быть как экзогенные, так и генетические факторы. Поэтому следует отличать генетическую форму, или первичное нарушение прорезывания зубов, от экзогенной, или вторичной, формы нарушения прорезывания зубов. Кроме того, прорезывание зубов может нарушаться и при различных генетических синдромах (Opitz et al., 2001; Wise et al., 2002; Suri et al., 2004; Ahmad et al., 2006) (табл. 4).
Proffit и Vig (1981) выделяют следующие характерные признаки первичного нарушения прорезывания зубов:
• Прорезывание жевательных зубов нарушается чаще, чем прорезывание передних зубов.
• Аномальный зуб может начать прорезываться из исходного положения, но дальнейшее его продвижение нарушается или вовсе прекращается, либо прорезывание оказывается неполноценным, без полного вертикального выравнивания зуба.
• Аномалия может затрагивать как молочные, так и постоянные моляры.
• Аномалия может затрагивать моляры как на одной стороне, так и на обеих сторонах.
• Возможен анкилоз аномальных постоянных зубов.
• Выравнивание аномальных зубов в зубном ряду приводит к развитию анкилоза, а не к нормальному перемещению.
• Нарушение прорезывания зубов часто бывает изолированным и не является проявлением генетически обусловленного синдрома.
Рисунок 107. Рецептор паратгормона I типа (PTH1R). РТН1R представляет собой рецептор, к которому присоединяется молекула паратгормона (РТН) или белка, родственного паратгормону (РТНгР). PTHrP играет существенную роль в процессе прорезывания зубов и активации остеокластов. Если рецептор этого белка является дефектным из-за мутации в кодирующем его гене, то прорезывание зубов нарушается, хотя они и сохраняют способность развиваться. Рецептор локализуется в мембране остеобластов и хондроцитов, а также некоторых других клеток. Он имеет внеклеточный участок, облегчающий специфическое связывание с РТН и белком, родственным РТН; остальная часть молекулы рецептора семикратно пронизывает клеточную мембрану и оканчивается в клетке. Связывание рецептора с РТН или белком, родственным РТН, вызывает в нем конформационные изменения, которые передаются в клетку G-белкам: через стимулирующий белок Gsa и сигнальный путь аденилатциклаза/протеинкиназа А (АС/РКА) или через белок Gqa и сигнальный путь фосфолипаза С/протеинкиназа С (PLC/PKC).
DAG - диацилглицерин;
IP3 - инозитолтрифосфат
Рисунок 108. Первичное нарушение прорезывания зубов. Панорамная рентгенограмма пациентки с семейной формой первичного нарушения прорезывания зубов. Аномалия затрагивает преимущественно моляры. Ее фенотипические проявления в данном случае довольно выражены. Помимо моляров, у пациентки отмечается недостаточный вертикальный рост премоляров, а также транспозиция зуба 23 и дистопия зуба 24.
Рисунок 109. Первичное нарушение прорезывания зубов. При осмотре выявлено недостаточное смыкание жевательных зубов. Обычно добиться вертикального выравнивания окклюзии с помощью одного только ортодонтического перемещения зубов в таких случаях невозможно. Позже пациентке потребуется хирургическое вмешательство с аугментацией кости и установкой имплантатов в жевательном сегменте зубного ряда, чтобы обеспечить достаточную опорную функцию.
Рисунок 110. Первичное нарушение прорезывания зубов. Брат пациентки, результаты обследования которой представлены на рисунках 108 и 109, также страдает первичным нарушением прорезывания зубов. Фенотипические проявления аномалии выражены не столь ярко, как у сестры. У отца в анамнезе также имеется ретенция жевательных зубов. У матери прорезывание зубов не нарушено. В данном случае аномалия особенно затрагивает второй и третий квадранты, и ее проявления станут более выраженными по мере роста пациента.
Рисунок 111. Первичное нарушение прорезывания зубов. Помимо нарушенного прорезывания зубов, при осмотре выявлена также аномалия окклюзии II класса по Энглю, десневая окклюзия и ножницеобразный прикус. Учитывая нормальное развитие соседних зубов, зуб 46 можно удалить, а зубы 47 и 48 переместить мезиально. Однако методика такого перемещения сложна и включает применение сегментированной проволочной дуги. Для осуществления односторонней дистализации предполагается применение асимметричной лицевой дуги.
В клинической практике наиболее часто встречается нарушение прорезывания первых и вторых моляров (Baccetti, 2000; Ahmad et al., 2006). Может нарушаться прорезывание также резцов, клыков и премоляров, однако индивидуальные вариации такой аномалии сравнительно небольшие. Частота поражения верхней и нижней челюсти примерно одинакова, также не отмечается и преобладания поражения на правой или левой стороне.
Примерно в 50% случаев семейный анамнез свидетельствовал о генетических нарушениях (Ahmad et al., 2006) и аутосомно-доминантном типе наследования (Frazier-Bowers et al., 2007).
Decker и соавт. (2008) исследовали генотип 8 пациентов с первичным нарушением прорезывания зубов и 4 пациентов без такой аномалии. Все они были представителями трех поколений одной большой семьи. Авторы идентифицировали два участка на хромосомах 3 (3р24.3-р14.3) и 13 (13q31.3-q33.1), которые были ассоциированы с первичным нарушением прорезывания зубов в генеалогическом древе данной семьи.
Более обстоятельное исследование показало, что у всех членов этой семьи с данной аномалией развития имелась сплайсинговая мутация в гене, кодирующем рецептор паратгормона I типа (PTH1R; OMIM: 168468) (рис. 107). Такая же мутация была выявлена у членов другой семьи, а еще в двух семьях в этом же гене были выявлены две другие мутации, также ассоциированные с первичным нарушением прорезывания зубов (Decker et al.. 2008).
Все мутации приводят либо к нарушению функции рецептора, либо к преждевременной деградации незрелого рецептора. Такие последствия говорят о гаплотипной несостоятельности как основополагающего принципа аутосомно-доминантного несиндромного первичного нарушения прорезывания зубов (Decker et al., 2008).
Белок, родственный паратгормону, играет важную роль в прорезывании зубов, будучи сигналом для активации остеокластов (Philbrick et al., 1998). Секреция сигнальных молекул развивающимся зубом приводит к концентрации мононуклеарных стволовых клеток в пришеечной области зубного зачатка, которые дифференцируются в многоядерные остеокласты. Последние резорбируют костную ткань, в которую заключена коронка зуба, и, таким образом, прокладывают путь для прорезывания зуба.
Активация стромальных клеток дентального фолликула в норме запускает остеокластогенез (Wise et al., 2000). При отсутствии белка, родственного паратгормону, зуб продолжает развиваться, но прорезывание его оказывается невозможным (Philbrick et al., 1998), что клинически проявляется ретенцией.
