МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Фазы ортодонтического перемещения зуба

Цель ортодонтического лечения заключается в том, чтобы осуществить перемещение зубов максимально эффективно и осторожно и свести при этом риск нежелательных последствий для зуба, мягких тканей и кости к минимуму (von Bohl, Kuijpers-Jagtman, 2009).

Важно создать оптимальную систему сил для достижения желаемой биологической реакции периодонта и других тканей. При чрезмерной величине и длительности действия ортодонтической силы могут появиться зоны некроза, резорбции кости и другие нежелательные сопутствующие изменения.

Влияние механической стимуляции на костную ткань, периодонт и зубы изучается уже с середины XIX века (von Meyer, 1867; Wolff, 1892). В основе реконструкции кости лежит процесс ее перестройки. Остеокласты резорбируют костное вещество, а остеобласты участвуют в образовании новой кости.

Перестройка кости представляет собой процесс сложного взаимодействия между клетками и межклеточным матриксом. Гормоны, цитокины и различные факторы роста играют в этом процессе роль сигнальных молекул и медиаторов (Krishnan, Davidovitch, 2009а, 2009b).

Альвеолярная кость испытывает также напряжение, связанное с суточной активностью жевательных мышц, меняющееся по мере резорбции и аппозиции костной ткани и зависящее от величины, направления и длительности тяги этих мышц (Meikle, 2006).

Одно из первых исследований перемещения зуба под действием ортодонтической силы было проведено Sandstedt (1904, 1905). Им было показано, что остеобласты вызывают аппозицию кости на стороне натяжения периодонта, а остеокласты - резорбцию на стороне его сжатия, но распределение зон натяжения и сжатия при наклонном (рис. 75) и корпусном (рис. 76) перемещении зуба разное.

а) Ткани, поддерживающие зуб. Наиболее важными тканями, поддерживающими зубы при их активном перемещении, являются периодонт и альвеолярная кость.

Фазы ортодонтического перемещения зуба
Рисунок 75. Наклонное перемещение зуба: зоны натяжения (+) и сжатия (-) периодонта. При наклонном перемещении зуба под действием ортодонтической силы, например резца в нёбном направлении, в верхней трети корня зуба вблизи его шейки на нёбной стороне и в апикальной трети на вестибулярной стороне альвеолярная кость лунки зуба вместе с периодонтом испытывают сжатие. Соответственно, в местах расширения периодонтальной щели на противоположной стороне корня зуба возникает натяжение.
Фазы ортодонтического перемещения зуба
Рисунок 76. Корпусное перемещение зуба: зоны натяжения (+) и сжатия (-) периодонта. При корпусном перемещении переднего зуба под действием ортодонтической силы в нёбном направлении зоны сжатия возникают на всей нёбной стороне корня и примыкающей к ней альвеолярной кости вместе с периодонтом. Соответственно, в расширяющейся части периодонтальной щели на вестибулярной стороне корня и лунки появляется натяжение.

1. Периодонт. Диагональное расположение пучков волокон периодонта способствует смягчению (демпфированию) действия силы, генерируемой при сокращениях жевательных мышц (рис. 77). Волокна периодонта имеют неодинаковое направление, и в зависимости от их хода и локализации выделяют отдельные пучки и связки: зубодесневую, зубонадкостничную, транссептальную, альвеолярно-десневую и циркулярную.

Фазы ортодонтического перемещения зуба
Рисунок 77. Волокна периодонта. Периодонтальные волокна в зависимости от локализации делятся на зубодесневые, зубонадкостничные, транссептальные, альвеолярно-десневые и циркулярные. Очевидно, направление волокон различной локализации также не одинаковое, поэтому в процессе ортодонтического перемещения зуба напряжение, испытываемое ими, разное. Это обстоятельство нужно учитывать на этапе ретенции зубов после их перемещения.

При ортодонтическом перемещении зуба одни волокна подвергаются компрессии, другие, наоборот, натягиваются в той или иной степени. Адаптация периодонтальных волокон зависит от особенностей изменения их напряжения в процессе перемещения зуба. Это имеет важное значение в обеспечении стабильности зуба при его перемещении, а затем и при ретенции (Thilander, 2012). В зависимости от типа ортодонтического перемещения часть связок периодонта растягивается, и периодонтальная щель, соответственно, расширяется. Это влечет за собой усиление клеточного роста в зоне растяжения, называемой также пролиферирующей зоной, и в ней начинается процесс образования коллагена.

Последнее более выражено в десневой части корня зуба и в меньшей мере - в апикальной. Ежедневный прием витамина С положительно влияет на образование коллагена и связанный с этим процесс формирования новых волокон периодонта (Krishnan, Davidovitch, 2009b).

2. Альвеолярная кость. Альвеолярная кость при гистологическом исследовании имеет наружный граничный цементобластный слой и расположенную под ним интерстициальную ткань с костномозговыми полостями. Толщина кости варьирует, и в зависимости от толщины в кости меняется количество костномозговых полостей. В целом чем меньше в альвеолярной кости таких полостей, тем труднее удается ортодонтическое перемещение зуба.

У взрослых пациентов на вестибулярной и оральной стороне альвеолярных отростков содержится меньше костномозговых полостей, что обусловливает более легкое перемещение зуба в дистальном и мезиальном направлениях и более трудное - в вестибулярном и оральном (Thilander, 2012). Во втором случае происходит задержка перемещения зуба.

У подростков костномозговые полости все еще существенно больше, а периодонтальная щель шире, чем у взрослых (Thilander, 2012). Кроме того, у молодых пациентов имеется больше клеток, способствующих резорбции кости. Эти особенности облегчают ортодонтическое перемещение зубов (Reitan, 1989).

2. Периодонтальная щель. Периодонтальная щель, окружающая корень зуба, на своем протяжении имеет разную ширину (рис. 78). На уровне средней трети она уже (Ralph, Jefferies, 1984; Mandel et al., 1986; Toms, Eberhardt, 2003). Кроме того, геометрия корня зуба имеет индивидуальные вариации, соответственно, варьирует и ширина периодонтальной щели. Это обстоятельство затрудняет подбор оптимальной величины ортодонтических сил и делает биологическую реакцию зубоальвеолярной единицы на действие этих сил менее предсказуемой. Необходимость адаптации ортодонтических сил к узким участкам периодонтальной щели подтверждает правильность нашей концепции легких дуг и более длительный рефрактерный период после очередной активации дуги.

Фазы ортодонтического перемещения зуба
Рисунок 78. Периодонтальная щель. Периодонтальная щель вокруг зуба имеет неодинаковую ширину. Последняя достигает наименьшей величины на уровне средней трети высоты лунки зуба, а это означает, что связка в периодонтальной щели при ортодонтическом перемещении зуба подвергается неодинаковой компрессии. Перемещать зуб следует, прикладывая к нему ортодонтическую силу малой величины в соответствии с концепцией легких дуг. В этом случае рефрактерный период после активации дуги длится дольше.
Фазы ортодонтического перемещения зуба
Рисунок 79. Фазы ортодонтического перемещения зуба. Ортодонтическое перемещение зуба делят на три фазы.
В I фазу, или фазу начального демпфирования, которая длится от 1 до 3 дней, происходит начальное перемещение зуба и компрессия периодонта.
II фаза, или фаза гиалинизации, длится от 2 до 10 нед. При корпусном перемещении зуба под действием малых сил длительность этой фазы меньше.
В III фазу, или фазу резорбции, продолжается перемещение зуба.
Фазы ортодонтического перемещения зуба
Рисунок 80. I фаза ортодонтического перемещения зуба. В I фазу ортодонтического перемещения происходит начальное перемещение зуба и компрессия периодонта.
Длительность этой фазы зависит от ширины периодонтальной щели, длины корня зуба, особенностей окклюзии и анатомии зубочелюстной системы, а также величины силы, приложенной к зубу.
При небольшой ортодонтической силе и наклонном типе перемещения зуба зоны гиалинизации небольшие, но образуются всегда.

б) Фазы ортодонтического перемещения зуба. Ортодонтическое перемещение зуба, по существу, происходит по таким же принципам, как и физиологическое, только воздействие на альвеолярную кость и ткани, окружающие зуб, при ортодонтическом перемещении более сильное (Reitan, 1960). Согласно Reitan (1957, 1960), ортодонтическое перемещение зуба можно разделить на три фазы (рис. 79):
• I: начального демпфирования;
• II: гиалинизации;
• III: резорбции.

в) Первая фаза ортодонтического перемещения зуба. Согласно Reitan (1989), I фазу ортодонтического перемещения зуба можно охарактеризовать как фазу начального демпфирования, по аналогии с физиологическим процессом, когда жевательные усилия демпфируются периодонтом. Только длительное действие силы, которая прикладывается к зубу в процессе ортодонтической коррекции, вызывает его перемещение. В I фазу ортодонтического перемещения (рис. 80) сила, приложенная к зубу, приводит к изменению кровотока в сосудах периодонта. Периодонтальные волокна сдавливаются в зонах компрессии, и зуб теснее примыкает к альвеолярной кости.

Степень компрессии периодонта зависит от физических свойств его пучков и от силы, приложенной к зубу. Компрессия инициирует отрицательное ремоделирование (прямую резорбцию) кости и активирует остеокласты. В зонах, где происходит натяжение пучков периодонта и расширение периодонтальной щели, проявляется активность остеобластов и происходит образование кости (Reitan, 1951; Rygh et al., 1986; Melsen, 1999). I фаза ортодонтического перемещения длится от 1 до 3 дней. Перемещение зуба за это время составляет 0,4-0,9 мм (Rygh et al., 1982; Reitan, 1985; Roberts et al., 1992). Начальное перемещение зуба происходит в первые же секунды действия силы, а компрессия периодонта - через 1-3 ч (Miura, 1975; Burstone et al., 1978; Rygh et al., 1982).

Примерно через 30-40 ч вдоль стенки лунки зуба начинают дифференцироваться остеобласты (Thilander, 2012). Зуб начинает перемещаться на то или иное расстояние в зависимости от биомеханических свойств и размеров периодонта (Henneman et al., 2008).

г) Вторая фаза ортодонтического перемещения зуба. Согласно Reitan (1989), II фаза ортодонтического перемещения зуба представляет собой фазу гиалинизации. Она характеризуется приостановкой перемещения зуба из-за максимальной компрессии в некоторых участках зубоальвеолярной единицы и, как следствие этого, нарушения кровообращения в ней, облитерации и тромбоза сосудов. Иногда могут появиться небольшие очаги некроза в периодонте и альвеолярной кости. Удаление тканевых компонентов через сосуды периодонта нарушается, и происходит замещение их соседними тканями или запоздалое восстановление жизнеспособной альвеолярной кости (Reitan, 1957, 1960; Thilander, 2012).

Гиалинизация проявляется развитием асептического некроза, очаги которого при исследовании под световым микроскопом заметны в виде остекленевших участков размером 1-2 мм. Локализация этих участков и их размеры зависят от направления и типа перемещения зуба. При наклонном перемещении гиалинизация обнаруживается вблизи поверхности альвеолярной кости, а при корпусном перемещении - в средней трети корня зуба (рис. 81, 82). Гиалинизация происходит в течение 2-10 нед. в зависимости от возраста пациента и плотности кости. На нее влияют также анатомические и механические факторы и - практически всегда - перемещение зуба, вызываемое ортодонтической силой (Reitan, 1960, 1989).

Однако протяженность участков гиалинизации варьирует: при действии малых сил и корпусном перемещении зуба она меньше, чем при действии большой ортодонтической силы и при наклонном типе перемещения (Reitan, 1967) (рис. 81-83).

Фазы ортодонтического перемещения зуба
Рисунок 81. II фаза ортодонтического перемещения зуба: гиалинизация. Во II фазу ортодонтического перемещения зуба происходит гиалинизация. Она проявляется стекловидными бесклеточными участками некроза тканей.
Величина этих участков зависит от анатомических и биомеханических особенностей зубоальвеолярной единицы. В эту фазу, пока не рассосутся очаги некротической ткани, перемещение зуба не происходит.
Фазы ортодонтического перемещения зуба
Рисунок 82. II/III фаза ортодонтического перемещения зуба: корпусное перемещение. При корпусном перемещении зуба под действием малой силы зоны гиалинизации бывают очень мелкими и локализуются на уровне средней трети корня зуба. После исчезновения этих зон в процессе непрямой резорбции перемещение зуба продолжается и бывает обусловлено прямой резорбцией тканей, образующих периодонтальную щель.
Фазы ортодонтического перемещения зуба
Рисунок 83. II/III фаза ортодонтического перемещения зуба: наклонное перемещение. Во II фазе наклонного перемещения зуба появляются зоны гиалинизации, т.е. бесклеточные зоны как в пришеечной, так и в апикальной части корня зуба (а). Если после удаления продуктов распада из гиалинизированных зон компрессия периодонта продолжается, под действием того же биомеханического механизма образуются новые зоны гиалинизации (b).

1. Дистрофия. Когда ортодонтическая сила, приложенная к зубу, достигает максимума и ширина периодонтальной щели в области максимального давления на зубоальвеолярную единицу становится минимальной, в тканях появляются дистрофические изменения. Уже спустя несколько часов после начала перемещения под электронным микроскопом удается выявить патологические изменения в клетках и сосудах (Rygh, 1972, 1973, 1976). В зонах компрессии альвеолярной кости происходит перестройка клеточных компонентов, некоторые клетки утрачивают ядро, в других клетках ядро уплотняется (кариопикноз). Сдавленные коллагеновые волокна сливаются, образуя бесклеточные поля. Иногда в исследуемом слое выявляются зоны некроза (см. рис. 81).

Процессы образования кости и ее перестройки протекают одновременно. Объем цитоплазмы клеток в зонах гиалинизации уменьшается, и происходит сморщивание клеточного ядра, в зонах высокого давления под влиянием определенных ферментов появляются новые фибробласты. Вслед за этим с небольшой задержкой появляются макрофаги, которые удаляют продукты распада тканей и клеточный детрит. В зонах гиалинизации дифференцировка клеток в остеокласты прекращается. Перемещение зуба приостанавливается, пока не произойдет резорбция примыкающей стенки лунки зуба, не подвергнутся фагоцитозу продукты клеточного некроза и не образуются новые клетки. Эти процессы протекают одновременно с прорастанием кровеносных сосудов и миграцией клеток из соседней неповрежденной ткани периодонта (Rygh, 1976).

Хронологию процесса гиалинизации определяют количество костномозговых полостей и лакун, а также площадь контакта и плотность кости. В эту фазу вырабатывается больше медиаторов воспаления, таких как простагландины, гидролитические ферменты и коллагеназа, которые индуцируют миграцию лимфоцитов, макрофагов и моноцитов. Эти клетки оказывают влияние на систему волокон периодонта и полностью удаляют продукты распада клеток из зон гиалинизации и некроза (Rygh, 1976). Соседние участки кости подвергаются непрямой, или подрывной, резорбции остеокластами.

2. Удаление тканевого детрита и восстановление периодонта. Удаление остатков распавшейся костной ткани сопровождается дальнейшим перемещением зуба. По мере образования новой кости и удаления остатков распавшейся костной ткани происходит восстановление прикрепления зуба к лунке в местах, где оно было утрачено из-за гиалинизации.

Во II фазу ортодонтического перемещения зуба периодонт испытывает особенно значительные напряжения, а альвеолярная кость подвергается действию остеокластов (Reitan, 1960). Пока к зубу приложены малые силы, происходит прямая резорбция кости.

3. Клинические последствия. Клиническими последствиями II фазы ортодонтического перемещения зуба, как было описано Reitan (1957, 1960) и уже упоминалось ранее, являются:
• появление зон гиалинизации даже при малых значениях ортодонтической силы, приложенной к зубу. Гиалинизация особенно выражена при больших значениях силы и при наклонном типе перемещения зуба;
• более выраженная гиалинизация при более коротких корнях зубов;
• незначительные размеры зон гиалинизации при трансляционном типе перемещения зуба и при действии на него малых сил.

Помимо величины силы и особенностей биомеханики перемещения зуба (наклонное или корпусное), размеры зон гиалинизации зависят также от направления перемещения. Так, эксперименты на животных показали (von Bohl et al., 2009), что при сагиттальном перемещении зуба появляется меньше зон гиалинизации, чем при перемещении его в трансверзальной плоскости.

В свете этих данных ортодонтическое перемещение зуба в орально-вестибулярном (или вестибулооральном) направлении, т.е. в трансверзальной плоскости, имеет особенно важное клиническое значение. В связи с этим, а также принимая во внимание нестабильность зубного ряда в трансверзальной плоскости, проявляющуюся в изменчивости расстояния между клыками, и весьма небольшую толщину кортикальной пластинки верхней челюсти, многим пациентам следует индивидуально подгонять ортодонтическую дугу в соответствии с их анатомическими особенностями. Бесконтрольного выравнивания зубов следует избегать, учитывая возможные нежелательные биологические последствия.

4. Выводы:

1. Гиалинизация происходит в течение всего процесса ортодонтического перемещения зуба. Ее можно выявить как в период между 4-м и 20-м днем после начала коррекции, так и через 40 и 80 дней (von Bohl et al., 2004a).

2. Появление некротической ткани и ее элиминация не единовременный акт, а процесс, который продолжается в течение всего ортодонтического перемещения зуба.

3. Резорбция корня зуба может произойти как побочное проявление образования зон гиалинизации (Rygh, 1972; Brudvik, Rygh, 1994) (рис. 84).

Фазы ортодонтического перемещения зуба
Рисунок 84. II фаза ортодонтического перемещения зуба: побочное проявление элиминации гиалиновой зоны. На корне перемещаемого зуба как побочное проявление элиминации гиалиновой зоны могут появиться очаги резорбции. Зоны R1 и R2 резорбции корня, показанные на рисунке, появились непосредственно по соседству с зоной гиалинизации и указывают на повышенную клеточную активность в этих участках корня и незащищенность его поверхности.
Фазы ортодонтического перемещения зуба
Рисунок 85. III фаза ортодонтического перемещения зуба: резорбция. В III фазу ортодонтического перемещения зуба резорбция альвеолярной кости происходит в результате действия малой ортодонтической силы на фоне благоприятных биомеханических условий. На стороне сдавливания на поверхности альвеолярной кости удается выявить множество резорбирующих клеток и остеокластов. Этот процесс прямой резорбции значительно ускоряет перемещение зуба.
Фазы ортодонтического перемещения зуба
Рисунок 86. III фаза ортодонтического перемещения зуба: длительность коррекции. Изучение ортодонтического перемещения зуба показало, что резорбция кости не ограничена какой-либо одной фазой и не завершается через 4-6 нед., а продолжается в течение всего периода коррекции. Даже через 2,5 мес. удается отметить признаки перемещения, поэтому в клинической практике по биологическим соображениям рекомендуется более длительное время использовать активируемые проволочные дуги.

д) Третья фаза ортодонтического перемещения зуба. III фаза ортодонтического перемещения зуба сопровождается прямой резорбцией альвеолярной кости на фоне действия на зуб малой ортодонтической силы при оптимальных биомеханических условиях (рис. 85). На клеточном уровне этот процесс характеризуется активностью остеокластов вблизи поверхности альвеолярной кости на значительной площади. Перемещение зуба в этой фазе происходит быстрее. Исследования показывают, что по истечении 1 мес. III фаза еще не завершается. В экспериментах на животных von Bohl и соавт. (2004b) показали, что и по истечении 12 нед. перемещение зуба еще не завершается (рис. 86). Темпы перемещения зуба и расстояние, на которое его перемещают, определяются клинической ситуацией.

В нашей концепции мы советуем оставлять нитиноловую дугу на более длительный период. III фаза ортодонтического перемещения зуба характеризуется образованием новой кости на стороне натяжения периодонта. Новая кость, или остеоид, образуется остеобластами, которые активизируются только через 30-40 ч на стороне натяжения (Thilander, 2012). Периодонт при этом регенерирует на участках резорбции и одновременно адаптируется и перестраивается на стороне натяжения.

- Также рекомендуем "Врожденные аномалии развития зубочелюстной системы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.11.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.