Классификация времени установки зубных имплантатов с характеристикой
Ортопедическое восстановление, выполненное с опорой на имплантат (имплантаты), помещенный в полностью заживленный альвеолярный отросток с отсутствием патологических изменений, сопровождается высоким клиническим успехом и долгосрочностью ношения протезов (Pjetursson et al., 2004). Однако в настоящее время имплантаты также размещают в участках с дефектами альвеолярного гребня различной протяженности, альвеолах практически сразу после удалении зуба области верхнечелюстной пазухи и т.д.
Хотя некоторые из этих клинических процедур были описаны впервые много лет назад, их применение с недавнего времени стало обычным явлением. Соответственно, один из основных вопросов, связанных с текущими клиническими исследованиями и экспериментальными исследованиями на животных в дентальной имплантологии, включает изучение изменений тканей, которые происходят после потери зуба, и оптимального времени для установки имплантатов.
В наиболее благоприятном случае клиницист будет иметь время для планирования восстановительного лечения (включая использование имплантатов) до удаления одного или нескольких зубов. При таком планировании необходимо принять следующее решение: установить имплантат сразу после удаления зуба (зубов) или необходимо определенное время (несколько недель или месяцев) для заживления мягких и твердых тканей альвеолярного отростка до установки имплантата.
Решение о сроках размещения имплантатов после удаления зуба должно быть основано на правильном понимании структурных изменений, происходящих в альвеолярном отростке после потери зуба (зубов). Такие адаптивные процессы описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Удаление одного или нескольких зубов приведет к ряду изменений в пределах беззубого сегмента альвеолярного отростка. Следовательно, во время заживления стенки альвеолы будут рассасываться, ее центр будет заполняться губчатой костью, а общий объем участка станет заметно меньшим. В частности, буккальная стенка беззубого участка будет уменьшаться не только в букколингвальном/нёбном направлении, но и в апикокорональном (Pietrokovski, Massler, 1967; Schropp et al., 2003). В дополнение к изменениям твердой ткани мягкие ткани на участке удаления также будут подвергаться заметным адаптивным изменениям.
Сразу же после удаления зуба возникает недостаток слизистой оболочки, поэтому вход в альвеолу открыт. В течение первых недель после удаления зуба пролиферация клеток в слизистой оболочке приведет к увеличению объема соединительной ткани. В конечном счете рана в мягкой ткани эпителизи-руется, и кератинизированная слизистая оболочка будет покрывать участок удаления. Контур слизистой оболочки впоследствии будет адаптироваться к изменениям, которые происходят во внешнем профиле твердой ткани альвеолярного отростка. Таким образом, сокращение альвеолярного гребня бывает результатом утраты как костной, так и соединительной ткани.
На рис. 1 показаны описанные выше изменения ткани. Очевидно, что после удаления зуба существует оптимальный момент времени, когда участок удаления имеет максимальное количество кости в альвеоле и объемную зрелую слизистую оболочку.
Рисунок 1. Схематический рисунок, изображающий изменения в мягких и твердых тканях после удаления зуба с течением времени. Т1-Т4 представляют четыре разных момента времени для установки имплантатов
В 2004 г. был опубликован консенсусный отчет, в котором описаны вопросы, касающиеся сроков размещения имплантатов в лунках удаленного зуба (Hammerle et al., 2004). Ранее были предприняты попытки определить преимущества и недостатки ранних, отсроченных и поздних сроков установки имплантатов. Вместе с тем Hammerle и соавт. сочли необходимым разработать новую концепцию (классификацию), которая включала бы новые знания в этой области имплантологии. Новая классификация учитывала данные, описывающие структурные изменения, которые происходят после удаления зуба, а также знания, полученные в результате клинических наблюдений.
Классификация, представленная в табл. 1, была представлена в консенсусном отчете. Необходимо отметить следующие важные аспекты:
• В клинической практике решение об установке имплантата после удаления зуба обычно зависит от некоторых характеристик мягких и твердых тканей лунки удаленного зуба. Заживление не обязательно соответствует жестким временным рамкам и может варьировать в зависимости от участка удаления и особенностей пациента.
• Для того чтобы избежать временных описаний, в этой новой классификации использованы числовые кодировки — типы 1, 2, 3 и 4, которые отражают состояние твердых и мягких тканей.
- Установка 1-го типа — имплантат устанавливают сразу после извлечения зуба.
- Установка 2-го типа — имплантат устанавливают на участке, где заживают мягкие ткани и слизистая оболочка закрывает вход в альвеолу.
- Установка 3-го типа — имплантат устанавливают на участке удаления, в котором сформировалось значительное количество новой кости.
- Установка 4-го типа — имплантат устанавливают в полностью заживший альвеолярный гребень.
• Было также признано, что существует четкое разделение между заживлением твердых и мягких тканей внутри и вокруг лунки удаленного зуба.
С тех пор эта классификация была уточнена (Chen et al., 2009).
Преимущества и недостатки различных временных промежутков приведены в табл. 1.
Описаны два метода закрытия лоскутом на участках установки имплантатов. Один из подходов требует первичного закрытия раны, в то время как другой позволяет получить трансмукозальное положение имплантата или заживляющего колпачка. Никаких различий в отношении показателей приживляемости и уровня межпроксимальной кости обнаружено не было, когда эти два подхода сравнивали методом разделения полости рта (Ericsson et al., 1997; Astrand et al., 2002; Cecchinato et al., 2004).
Однако в этих исследованиях не было детально проанализировано различие между погружным трансслизистым заживлением и установкой в местах с высокой эстетической значимостью. Следовательно, во время планирования лечения необходимо учитывать ширину не только межзубного промежутка, но и альвеолярного отростка.
В недавнем обзоре были проанализированы клинические результаты имплантатов, установленных в соответствии с описанной выше схемой (Chen, Buser, 2009). На основании анализа 91 исследования было обнаружено, что увеличение костной ткани более эффективно в местах установки 1, 2 и 3-го типа, чем при установки 4-го типа. Кроме того, оказалось, что рецессия края слизистой оболочки происходила чаще, когда имплантаты устанавливали в соответствии с 1-м типом.
