Преимущества операционного микроскопа в пародонтальной хирургии представляются очевидными. В чем же тогда причины задержки в использовании преимуществ пародонтальной хирургии под микроскопом?
Основная причина заключается в том, что большинство хирургов не привыкли к хирургическому микроскопу, а те, кто успешно использует микроскопы, не дали адекватных углубленных практических рекомендаций, чтобы помочь другим хирургам-пародонтологам преодолеть их первоначальные проблемы.
Работа при увеличении изменяет клинические параметры, поскольку визуальное управление во время хирургического вмешательства не соответствует рабочим концам инструментов, а поле зрения имеет меньший диаметр. Кроме того, небольшие размеры тканевых структур и шовных нитей требуют, чтобы манипуляции проходили под визуальным, а не тактильным контролем. Эта изменившаяся клиническая ситуация требует корректировки от хирурга.
Три наиболее распространенные ошибки в использовании хирургического микроскопа:
1) слишком высокое увеличение;
2) неадекватное распределение задач между хирургом и ассистентом;
3) отсутствие практики.
1. Высокое увеличение. Существует тенденция к росту увеличения, которое бывает слишком велико. Как описано выше, один из фундаментальных оптических принципов заключается в том, что чем выше увеличение, тем уже поле зрения и тем меньше его глубина. Это важное обстоятельство, потому что большое увеличение делает операцию более сложной, особенно когда речь идет о значительном объеме движений. В этих условиях следует использовать небольшое увеличение (х4-7).
С другой стороны, более высокое увеличение (х 10-15) может быть полезно при рассечении в пределах небольшой области, где требуется меньший объем движения, например при методах, сохраняющих межзубные сосочки. В общем, увеличение должно быть таким, которое позволяет хирургу работать с легкостью и без дополнительных затрат его обычного рабочего времени, необходимого для конкретной хирургической процедуры. Хирургическое время не должно увеличиваться, как только хирург полностью адаптируется к микроскопу. Чем более опытный и квалифицированный хирург работает с микроскопом, тем большее увеличение он может с легкостью использовать.
Для хирургов может потребоваться 6 мес или более, чтобы приспособиться к увеличению х10, которое обычно бывает максимально используемым в пластической пародонтальной хирургии. В конечном счете будет достигнута точка, когда преимущества увеличения перевешивают недостатки более узкого поля зрения.
Книги по микрохирургии в стоматологии
2. Совместное выполнение задачи хирургом и ассистентом (работа в команде). В микроэндодонтии при лечении корневых каналов вся процедура выполняется с минимальным изменением положения работающих лиц. Фокусировка может быть легко достигнута путем перемещения зеркала в сторону объектива или от него. В пародонтальной хирургии обе руки используют для удержания инструментов, а изменять положение приходится чаще, что увеличивает необходимость слаженной работы и требует оптимального сотрудничества между хирургом и ассистентом.
Во всех операциях участвуют как минимум два действующих лица: хирург и ассистент, который помогает хирургу в самых элементарных задачах операции. Среди задач, которые выполняет ассистент, следует учитывать те, которые он выполняет практически при всех операциях, что требует разного уровня мастерства: отведение лоскута, эвакуация жидкости из полости рта и операционной области, промывание и отсечение швов. Для обеспечения непрерывного течения хирургического вмешательства часто желателен второй ассистент, который организует подачу инструментов.
В пародонтальной микрохирургии, где в силу локализации операционного поля хирург имеет очень ограниченный доступ, первостепенную роль играет ретракция (расширение операционной раны). Ретракция должна проводиться с разных позиций и исключать тремор или движения. Это чрезвычайно напряженная задача, так как ассистент должен сохранять ту же позу в течение определенного времени (до 1 ч). Усталость, испытываемая ассистентом, со временем увеличивает возможность возникновения тремора.
Для оптимальных условий работы ассистент должен также видеть операцию под увеличением. Ассистент, оснащенный лупой, может использовать открытое периферическое зрение, чтобы расположить инструменты и проверить выражение лица пациента во время операции. С другой стороны, хирург и ассистент будут иметь одинаковую точку зрения, если будут использовать для наблюдения один и тот же прибор. Ассистент при этом может направить отсос в нужное место и сохранить поле чистым. Это также решает проблемы при наложении швов, когда наконечник слюноотсоса может легко всосать тонкие нити.
3. Отсутствие практики. При работе с большим увеличением хирург должен приспособиться к узкому полю зрения с новой координацией между глазом и рукой. Эта корректировка происходит только после многократной практики при выполнении простых хирургических процедур. Практический блок состоит из микроскопа, микроинструментов и различных подходящих моделей. В начале обучения для изучения того, как манипулировать инструментами, забирать иглы и завязывать узлы, подходит такая двумерная модель, как латексная прокладка для защиты от слюны.
После начального обучения практика на трехмерных моделях (фруктах, яйцах, цыплятах) помогает хирургу привыкнуть к ограниченной глубине поля зрения.
Другая цель обучения — уменьшить тремор. Его физиологическая основа неясна, но важно осознать его возможность, чтобы предотвратить ее. Важным фактором является поза, которая должна быть естественной, с прямым позвоночником, а плечи и руки полностью поддерживаться. Для хирурга рекомендуется регулируемое кресло, желательно на колесах, поскольку он должен принять наиболее удобное положение. Тремор варьирует у разных людей и даже у одного и того же человека в разных условиях. У некоторых людей потребление кофе, чая или алкоголя может увеличить тремор; у других он может быть вызван эмоциями, физическими упражнениями или переноской тяжестей.
После соответствующего обучения, во время которого ручные инструменты становятся автоматизированными, хирург адаптируется к новым условиям, после чего сможет полностью сосредоточиться на хирургической процедуре в клинической практике, не требуя дополнительного времени.
