Клинические преимущества микрохирургического подхода в практике пародонтологии в основном оценивались на основании отчетов о случаях (Shanelec, Tibbetts, 1994; Michaelides, 1996; Shanelec, Tibbets, 1996; de Campos et al., 2006) и тематических когортных исследований (Cortellini, Tonetti, 2001; Wachtel et al., 2003; Francetti et al., 2004). Описанные процедуры заключались в хирургическом закрытии рецессий на корнях со щечной стороны и закрытии лоскутами после регенеративных вмешательств. При этих вмешательствах манипуляции во время операции на тонких структурах мягких тканей можно выполнять более точно, выбрав менее травматичный хирургический подход.

Все исследования подтвердили положительный эффект микрохирургического подхода. При закрытии рецессии на корнях становится критической васкуляризация поврежденных тканей, так как нет кровоснабжения с нижней поверхности корня. Часто закрытие выполняют соединительнотканным трансплантатом с нёба, который имеет иные сосудистые характеристики по сравнению с супраальвеолярной десной и является единственной естественной тканью, которая может выжить и функционировать над бессосудистыми поверхностями корней. Поскольку выживаемость трансплантата зависит от ранней плазматической диффузии (Oliver et al., 1968; Nobutu et al., 1988), устойчивая и стабильная адаптация лоскута или трансплантата имеет решающее значение для сведения к минимуму коагуляции и облегчения анастомозирования новых сосудов.

Минимально травматический подход позволяет получить более точную подготовку лоскута и наложение швов с уменьшением травмы тканей и сосудов, что приводит к более быстрому и более полному анастомозу новых капиллярных зачатков из реципиентного ложа с существующими, но разорванными сосудами трансплантата или лоскута. Имеются убедительные доказательства, которые подтверждают гипотезу о том, что для капиллярного морфогенеза важны механические свойства внеклеточного матрикса, тогда как такие факторы, как pH (кислотное состояние), ионная сила и другие биохимические параметры, в первую очередь стимулируют пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток (Nehls, Herrmann, 1996).

Межзубная десна также представляет собой тонкую ткань с ограниченной сосудистой сетью. Поскольку десневое сосудистое сплетение не распространяется в межзубных промежутках, центральная часть межзубной мягкой ткани питается только сосудами из пространства ПС и артериолами, которые выходят из гребня межзубных перегородок (Folke, Stallard 1967; Nuki, Hock 1974). Эти анатомические факторы влияют на заживление раны после хирургического вмешательства, а малые размеры структур (то есть сосочки или межзубное пространство) усложняют точную адаптацию полей лоскута.

Именно поэтому раны, которые заживают вторичным натяжением, бывают общим результатом после ушивания сосочков при сохраняющих операциях (Tonetti et al., 2004). При использовании микрохирургии для образования модифицированного или упрощенного лоскута с сохранением сосочков первичное закрытие раны можно было заметить в 92,3% всех обработанных участков через 6 нед после вмешательства (Cortellini, Tonetti, 2001).

Историческое сравнение с исследованиями, проведенными теми же авторами без использования рабочего микроскопа, показало явное преимущество микрохирургического подхода. Полное первичное закрытие раны наблюдалось только в 67% случаев при закрытии упрощенным предохраняющим лоскутом (Cortellini et al., 1999b) и в 73% случаев — при закрытии модифицированным лоскутом с сохранением сосочков (Cortellini et al., 1999а). Эти результаты наглядно продемонстрировали улучшение сохранения тканей при использовании минимально инвазивного подхода к первичному закрытию межзубного пространства (рис. 10).

Когортное исследование, оценивающее конструкцию лоскута для регенерации с помощью EMD (минимально инвазивная хирургическая техника) в сочетании с микрохирургическим методом, подтвердило предыдущие положительные результаты с закрытием первичной раны межзубных тканей на всех обработанных участках через 6 нед после операции (Cortellini, Tonetti, 2007) (рис. 11).

Субъективные наблюдения показали, что использование вспомогательных средств для увеличения и тонкого шовного материала представляет менее травматичный подход в пародонтальной хирургии. Они обеспечивают пассивное закрытие раны при большинстве хирургических вмешательств. Это предположение было подтверждено экспериментом in vitro, оценивающим характеристики разрывов в образцах тканей слизистой оболочки, подвергнутых усилиям растяжения, ушитых с помощью швов разных размеров и игл разных характеристик (Burkhardt et al., 2006). Образцы слизистой оболочки челюсти были прикреплены к испытательному устройству швейцарской текстильной компании, а диаграммы растяжения были прослежены для швов 3-0, 5-0, 6-0 и 7-0 при силе воздействия до 20 Н. Хотя швы 3-0 приводили почти исключительно к обрыву ткани в среднем при 13,4 Н, швы 7-0 разрушались до того, как ткани были разорваны при средней приложенной силе 3,6 Н. Со швами 5-0 и 6-0 оба события происходили случайным образом при средней силе 10 Н.

Это указывает на то, что клиницист может влиять на количество повреждений ткани в зависимости от выбора толстого или тонкого шовного материала. Учитывая это, можно предположить, что выбор более тонких швов может предотвратить ранение и улучшить адаптацию пассивного лоскута. Это неизбежно ведет к применению увеличения, если его преимущества должным образом оценены.

Лечение ран в пародонтальных и периимплан-тационных дефектах после лоскутной операции представляет концептуально более сложный процесс, чем заживление ран в большинстве других мест в организме из-за того, что рана состоит из нескольких граничных тканей, которые принципиально отличаются по составу. В то время как соединительнотканные лоскуты, противостоящие сосудистым поверхностям, более устойчивы к механическим воздействиям, адгезия кровяного сгустка к аваскулярным поверхностям, таким как дентин, эмаль, керамика или титан, будет нарушена, что приводит к меньшей устойчивости к разрыву границ раны (Wikesjd, Nilveus, 1990; Wikesjo et al., 1991; Werfully et al., 2002). Очевидно, что контроль натяжения лоскута требует пристального внимания и должен оцениваться в ситуациях, когда требуется механическая устойчивость лоскута.

Роль напряжения лоскута в закрытии первичной раны была исследована на человеке (Burkhardt, Lang, 2010). Были набраны 60 пациентов, у которых была запланирована установка одного имплантата. Перед ушиванием растягивающие усилия на клапане регистрировались электронным натяжным устройством. Через 1 нед раны были проверены в отношении полного закрытия. В то время как для лоскутов, подвергнутых минимальному начально му натяжению 0,01-0,1 Н, было обнаружено только несколько (10%) ран, лоскуты, подвергнутые более высоким усилиям натяжения (>0,1 Н), дали значительное увеличение доли ран (>40%). Это исследование также показало, что лоскуты толщиной более 1 мм демонстрируют значительно меньшую долю разрывов при более высоких усилиях натяжения (>15 Н), чем более тонкие лоскуты (<1 мм). Это исследование подтверждает необходимость контролировать силы натяжения на краю раны.

Для того чтобы свести к минимуму травму тканей, может быть полезно использование более тонких шовных нитей и вспомогательных средств увеличения, поскольку более тонкие швы (6-0, 7-0, 8-0) имеют тенденцию разрываться сами, а не разрывать ткань (Burkhardt et al., 2006).

Противники пародонтальной микрохирургии часто упоминают о неблагоприятном влиянии длительного времени вмешательства при работе с микроскопами. Было показано, что частота и тяжесть осложнений и боли после пародонталь-нои хирургии тесно коррелируют с продолжительностью хирургической процедуры (Curtis et al., 1985). Можно предположить, что длительное время операции может снижать полезный эффект минимально инвазивных методов. Однако исследования, сравнивающие микро- и макрохирургические подходы, не поддерживают эту точку зрения (Burkhardt, Lang, 2005).

Все эти факты позволяют сделать вывод: нет никаких клинических противопоказаний к использованию увеличения в пародонтальной хирургии. С точки зрения пользователя, некоторые аспекты в полости рта труднодоступны для рабочего микроскопа. В этих обстоятельствах и при хирургических вмешательствах, требующих частого изменения положения, может быть предпочтительным использование луп.

а) Сравнение со стандартными мукогингивальными вмешательствами. Сегодняшняя пластическая пародонтальная хирургия, развивающаяся из операций на слизистой оболочке, включает все хирургические процедуры, проводимые для предотвращения или коррекции анатомических, дегенеративных, травматических или болезненных дефектов десны, альвеолярной слизистой оболочки или кости (труды Всемирного семинара по клинической пародонтологии, 1996). Для того чтобы проверить положительные эффекты микрохирургического подхода, сначала следует оценить результаты обычной техники при различных показаниях. Переменные, которые будут использоваться для определения терапевтической конечной точки успеха, могут различаться в зависимости от конкретной цели мукогингивальной терапии. Некоторые результаты, такие как изменение объема после увеличения альвеолярного гребня, клинически трудно оценить из-за отсутствия определенной конечной точки, поэтому они были задокументированы в литературе только качественными изменениями.

К пластическим хирургическим вмешательствам с четко определенными ориентирами для измерения и, таким образом, хорошо изученным в литературе относятся методики регенерации тканей (Needleman et al., 2006) и охвата рецессий на буккальных корнях (Roccuzzo et al., 2002; Clauser et al., 2003; Oates et al., 2003; Pagliaro et al., 2003; Cairo et al., 2008). В то время как первое приводит к сокращению глубины кармана, улучшению CAL и уменьшению рецессии десны по сравнению с открытой лоскутной хирургией, последнее приводит к значительному снижению глубины рецессии, а также к улучшению показателей CAL. Однако между исследованиями отмечаются заметные различия, указывающие на влияние выбора случая, используемых материалов, применяемых методов и квалификации хирурга. В результате трудно сделать общие выводы, поскольку из литературы неясны факторы, влияющие на результаты, а в части работ исследуются ограниченные проблемы, такие как смещение. Среди этих факторов квалификация хирурга имеет большое значение и, по-видимому, сильно влияет на результаты; она включает умелость — сложный проприоцептивный рефлекс, задействующий глаз, руку и мозг, и поэтому его трудно оценить в клинических условиях. Для того чтобы устранить его влияние и оценить величину реальных преимуществ микрохирургического подхода, в контролируемых исследованиях необходимо сравнивать микро- и макрохирургические методы.

Что касается закрытия рецессий слизистой оболочки, то сравнение между двумя подходами (микро- и микрооперацией) проводилось в рандомизированном контролируемом клиническом исследовании (Burkhardt, Lang, 2005). Изучаемая популяция состояла из 10 пациентов с рецессией класса I—II в клыках верхней челюсти. В дизайне с раздельным исследованием полости рта дефекты были выбраны случайно для закрытия рецессии либо микрохирургическим (тестируемым), либо макрохирургическим (контрольным) подходом. Сразу после хирургических процедур и через 3 и 7 дней заживления были проведены флуоресцентные ангиограммы для оценки васкуляризации трансплантата. Результаты на тестируемых участках выявили васкуляризацию в 8,9+1,9% сразу же после процедуры. Через 3 и через 7 дней эти значения повысились до 53,3±10,5 и 84,8±13,5% соответственно. Результаты на контрольных участках составили 7,95+1,8, 44,5±5,7 и 64,0± 12,3% соответственно (рис. 12).

Все различия между участками тестирования и контроля были статистически значимыми. Кроме того, клинические параметры оценивали до хирургического вмешательства и через 1, 3, 6 и 12 мес после операции. Средние значения закрытия рецессии — 99,4±1,7% для тестируемых и 90,8+12,1% для контрольных участков были отмечены после первого месяца заживления, различие было статистически значимым. Доля площади закрытия корней на тестируемых и контрольных участках оставалась стабильной в течение первого года и составляла 98 и 90% соответственно.

Это клиническое исследование ясно продемонстрировало, что хирургические процедуры для слизистой оболочки в целях закрытия обнаженных поверхностей корней, выполняемые с использованием микрохирургического подхода, значительно улучшили результаты лечения при клинически значимом уровне сравнения с клиническими показателями в обычных и макроскопических условиях. Однако выбор микро- и макрохирургических подходов должен учитывать не только результаты лечения, но и логистику, стоимость и параметры, связанные с пациентом. Будущие сравнительные исследования покажут, увеличит ли использование хирургического микроскопа эффективность еще больше и станет ли оно неотъемлемой частью пародонтальной хирургической практики.

- Также рекомендуем "Преимущества и показания для пьезоэлектрической остеотомии в стоматологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.12.2022