а) Поднятие дна верхнечелюстной пазухи пьезохирургией. При оральной хирургии, особенно в дентальной имплантологии, потребность в микрометрической селективной резке делает пьезохирургию оптимальным и наименее инвазивным методом, особенно для поднятия дна верхнечелюстной пазухи. Технику поднятия используют для подготовки беззубых дистальных отделов верхней челюсти к протезированию на имплантатах, когда присутствует недостаточный объем кости из-за уменьшенной высоты беззубого альвеолярного гребня. Клинический успех имплантатов, помещенных в область аугментации верхнечелюстной пазухи, подобен имплантатам, помещенным в нативную кость (Pjetursson et al., 2008). Существенным условием для этого становится правильное выполнение хирургической техники на каждом этапе.

Наиболее частым осложнением в стандартной операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи с использованием обычных боров бывает перфорация мембраны Шнайдера, которая может произойти как во время остеотомии, так и во время манипуляции по отслаиванию мембраны. Костная трансплантация, выполняемая в случае перфорации, в большинстве случаев приводит к воспалительному осложнению во время периода заживления, что может потребовать повторного вмешательства. Для того чтобы снизить риск перфорации, Vercellotti и соавт. (2001b) изучили новый хирургический протокол с использованием пьезоэлектрической хирургии. Образец исследования показал четкое снижение количества перфораций мембраны (5%). Несмотря на то что это было экспериментальное исследование небольшого количества пациентов, его результаты можно считать многообещающими.

Для того чтобы избежать случайного, ятрогенного разрыва или перфорации мембраны Шнайдера, специальные тупые режущие наконечники обеспечивают эффективную остеотомию с сохранением основных неглубоких структур мягких тканей верхнечелюстной пазухи (рис. 6).

Несмотря на то что в большинстве исследований сообщают о клинически благоприятных результатах при использовании пьезохирургии для остеотомии и высвобождения мембраны, некоторые исследования не показали четкой пользы пьезохирургического подхода (Rickert et al., 2013). Однако последнее не должно отвлекать хирургов от обычного использования пьезохирургии для поднятия дна пазухи верхней челюсти (рис. 7).

Метод латерального окна, вероятно, служит наиболее распространенным и одобренным вариантом пьезохирургии, хотя описаны и другие подходы, в том числе со стороны гребня или нёба (Stiibinger et al., 2009; Baldi et al., 2011; Cassetta et al., 2012). Примечательно, что тонкая и точная пьезохирургическая резка позволяет правильно смещать створку латерального окна в сторону полости верхнечелюстного синуса (Sohn et al., 2010). Эта хирургическая процедура облегчает стабилизацию трансплантата, когда наращение измельченным трансплантатом используют для заполнения полости верхнечелюстной пазухи. Применение экранирующей мембраны во многих случаях можно считать факультативным или даже непригодным. Есть еще одно преимущество пьезохирургии в дополнение к формированию костного окна.

Костные частицы можно собрать с прилегающей поверхности беззубого гребня скребковым движением (Stacchi et al., 2013). Затем аутологичный костный материал можно использовать либо отдельно, либо в сочетании с различными биоматериалами (рис. 8).

С небольшими изменениями в общей структуре остеотомии многочисленные авторы подчеркнули и поддержали эффективность и успешность поднятия дна верхнечелюстной пазухи с помощью пьезохирургии (Wallace et al., 2007; Cortes et al., 2012; Wallace et al., 2012).

б) Костная трансплантация пьезохирургическим аппаратом. Реабилитация полностью и частично беззубых пациентов с помощью имплантатов оказалась предсказуемым вариантом лечения с убедительными долгосрочными результатами (Adell et al., 1990; Blanes et al., 2007). Тем не менее основное предварительное условие успеха и устойчивости дентальных имплантатов — наличие достаточного и подходящего остаточного объема костной ткани. Для преодоления проблемы недостаточного объема кости на месте имплантации предложено несколько методов в целях увеличения альвеолярного гребня. В этом отношении аутогенные костные трансплантаты из области подбородка или ветви челюсти для костной реконструкции внутриротовых дефектов оказались безопасным и надежным методом из-за их остеогенных свойств, хорошей долговременной стабильности и незначительной резорбции.

Для всех вмешательств, включая забор трансплантата, когда тонкие и хрупкие костные структуры подвергаются разрушению в результате давления или вибрации, точная и атравматическая остеотомия является основным предварительным условием. В таких случаях пьезохирургия представляет собой потенциально безопасную технику обработки кости, с высокой точностью позволяющей получить геометрически заданные конкретные фрагменты. Прежний контур может быть сохранен или оптимально реконструирован, особенно в эстетически сложных зонах, с использованием индивидуальных костных блоков, собранных с помощью определенных пьезоэлектрических режущих конструкций (Majewski, 2012). Благодаря специальным режущим наконечникам можно выполнять остеотомии в труднодоступных анатомических областях с минимальной травмой окружающих мягких тканей.

Это позволяет хирургу безопасно забирать костные трансплантаты, например, из ветви челюсти или скуло-верхнечелюстной области (Stiibinger et al., 2006). Кроме того, точные и завершенные линии остеотомического разреза минимизируют использование молотков и долота, ослабляющих фрагменты кости, и, таким образом, снижают дискомфорт для пациента и случайный риск повреждения основных жизненно важных тканей, таких как нижний альвеолярный нерв. Таким образом, пьезохирургия дает хирургу беспрецедентные возможности для забора интраоральных аутологичных костных трансплантатов с высокой точностью и безопасностью.

в) Латерализация нижнего альвеолярного нерва пьезохирургией. Исключение ятрогенного повреждения имеет первостепенное значение и требует от хирурга не только хороших навыков, но и минимально инвазивной техники остеотомии. Особенно важно избегать повреждения нижнего альвеолярного нерва во время хирургического удаления моляров, протяженных опухолей или кист, а также при имплантации в области альвеолярного гребня с вертикальной атрофией. Как правило, нижний альвеолярный нерв подвергается риску повреждения в 1—22% случаев при традиционном удалении глубоко размещенных третьих моляров (Degerliyurt et al., 2009). Непосредственная близость нерва к затрагиваемым зубам вкупе со сниженным ручным управлением вращающимися или осциллирующими инструментами затрудняет сохранность этой жизненно важной структуры.

Та же проблема стоит перед хирургом во время латерализации нерва при размещении имплантата. Латерализацию нижнего альвеолярного нерва часто выполняют в качестве альтернативы аугментации (Metzger et al., 2006). Обычные инструменты ограничивают видимость и хирургический контроль, необходимые для различения структур твердых и мягких тканей, особенно в задних областях. Это часто приводит к хирургическому повреждению нервных структур. Точный и селективный пьезоэлектрический разрез с дополнительным эффектом кавитации обеспечивает гораздо большую безопасность (Bovi, 2005). Создавая перемещаемый кортикальный латеральный лоскут над нервно-сосудистым пучком, хирург получает свободный доступ к нерву. Костное окно легко перемещается в прежнее положение, и это защищает нервные структуры после ретракции нерва, транспозиции и последующего размещения имплантата.

Даже если происходит непреднамеренный контакт с нервом, отрицательные побочные эффекты намного меньше, чем когда в контакт с нервом вступают обычные вращающиеся или осциллирующие инструменты (Salami et al., 2008).

г) Расщепление беззубого альвеолярного гребня пьезохирургическим аппаратом. Методы расщепления альвеолярного гребня не требуют увеличения костной ткани беззубых альвеолярных гребней с аутологичными костными трансплантатами из внутри- или внеротовых донорских участков. Таким образом, можно преодолеть недостаток, требующий формирования второго хирургического донорского участка. Во время расщепления кости беззубый альвеолярный гребень «разрезают», язычную пластину отделяют от щечной. Имплантат вставляют в полученное расширенное пространство.

Доказано, что методы расщепления гребня особенно успешны в отношении трабекулярной кости верхней челюсти (рис. 9).

Высокая эластичность и гибкость губчатых костных структур в верхней челюсти позволяют эффективно и быстро провести остеотомию с атравматичным расширением гребня (Amato et al., 2012). В кортикальной части челюсти расщепление кости намного сложнее, так как механическая травма, а также форма и конструкция режущих инструментов часто приводят к разрушению тонких и хрупких сегментов кости. И напротив, разделение кости пьезоэлектрическими устройствами, обеспечивающими микрометрическую остеотомию без макровибраций, позволяет легко справляться с повышенной маневренностью даже в сложных случаях. Пьезохирургия оптимально подходит для обеспечения стабильного и безопасного размещения и интеграции зубных имплантатов в этих условиях. Таким образом, несмотря на то что расщепление беззубого гребня с использованием обычных инструментов оказалось успешным вариантом лечения (Simion et al., 1992; Scipioni et al., 1999), применение пьезоэлектрической остеотомии улучшило хирургическую процедуру.

д) Ортодонтическая микрохирургия. Точная и селективная остеотомия с минимальным давлением и вибрацией также служит преимуществом ультразвуковой остеотомии при селективной декортикации в целях увеличения альвеолярного отростка при ускоренном ортодонтическом лечении (Wilcko et al., 2001). Быстрое достижение функционально и эстетически стабильной окклюзии играет жизненно важную роль в современной ортодонтической терапии. Монокортикальная дислокация зуба с помощью дентоальвеолярной компенсации — обычная процедура в ортогнатической хирургии для коррекции мальпозиции зубов; применяется несколько ортодонтических подходов к коррекции мальпозиции или инклинации зубов (Lai et al., 2008; Wilmes et al., 2009). Однако некоторые особенности, такие как обнажение твердых и мягких тканей, дефекты фенестрации, резорбция корней и рецессия десны, снижают благоприятный исход лечения.

Возможной хирургической альтернативой, которая уменьшает необходимые ортодонтические силы, а также время лечения, служит межзубная или вестибулярная кортикотомия в сочетании с ортодонтическим лечением (Ahn et al., 2012). С повышением точности пьезоэлектрической остеотомии микрохирургическая ортодонтическая терапия стала перспективной и надежной концепцией лечения (Vercellotti, Podesta, 2007; Bertossi et al., 2011). С помощью простых вертикальных межзубных разрезов и минимальной манипуляции с мягкими тканями отдельные зубы можно ослабить и отделить друг от друга вертикальными и базальными монокортикальными остеотомиями (рис. 10).

Одновременно можно выполнить альвеолярное наращение за счет костных блоков или костной стружки. Для оптимального репозиционирования и стабилизации костно-зубных блоков предложены различные конструкции и формы режущих наконечников, обеспечивающих широкий диапазон моделей остеотомии.

е) Резюме. Преимущества пьезохирургии позволяют внедрять многочисленные модификации проверенных хирургических процедур, а также новые хирургические методы для обычных и стандартных хирургических вмешательств при внутриротовой и челюстно-лицевой хирургии. Клиническое применение пьезохирургии улучшило работу с тонкими структурами. Что касается остеотомии тонких и хрупких костей, применение ультразвука превосходит использование других механических инструментов, поскольку оно легко применимо, обеспечивает эффективную абляцию кости и минимизирует случайное повреждение соседних мягкотканных структур.

- Также рекомендуем "Классификация времени установки зубных имплантатов с характеристикой"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.12.2022