МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба

а) Изменения альвеолярного гребня в сочетании с имплантацией. Установка имплантатов сразу же после удаления зубов стала распространенной практикой. На протяжении многих лет было высказано много возражений против преимуществ немедленной установки имплантатов (Chen et al., 2004). Эти преимущества включают более легкое определение положения имплантата, меньшее количество посещений стоматологического кабинета, сокращение общего времени и затрат на лечение, сохранение кости в месте имплантации, оптимальную эстетику мягких тканей и приверженность пациента (Werbitt, Goldberg, 1992; Barzilay, 1993; Schwartz-Arad, Chaushu, 1997b; Mayfield, 1999; Hammerle et al., 2004).

Было высказано предположение, что установка имплантата в свежей лунке удаленного зуба может стимулировать образование костной ткани и остеоинтеграцию, а следовательно, противодействовать адаптивным изменениям, которые возникают после удаления зуба. Другими словами, установка имплантата 1-го типа может обеспечить сохранение костной ткани альвеолы и окружающей челюсти. Фактически рекомендуется выполнять установку имплантата непосредственно после удаления зуба в качестве средства для предотвращения атрофии кости (Denissen et al., 1993; Watzek et al., 1995; обзор Chen et al., 2004).

Классификация времени установки зубных имплантатов с характеристикой

Клинические исследования с участием людей (Botticelli et al., 2004; Covani et al., 2004) и экспериментальные исследования на собаках (Araujo, Lindhe, 2005; Araujo et al., 2006a, b) показали влияние установки имплантата в свежую лунку удаленного зуба на моделирование кости и ремоделирование в хирургическом участке.

Botticelli и соавт. (2004) исследовали изменения твердой ткани, которые произошли в альвеолярном отростке в течение четырехмесячного периода после имплантации в свежих лунках удаленного зуба. Обследованы 18 пациентов (21 участок экстракции) с умеренным хроническим пародонтитом. Лечение всех 18 пациентов потребовало удаления одиночных зубов и восстановления с помощью имплантатов в области резцов, клыков и премоляров. После разреза в области десневой борозды отслаивали полнослойный слизистый лоскут, зуб тщательно мобилизовали и удаляли с помощью щипцов. Участок подготавливали для установки имплантата с помощью направляющих и спиральных сверл.

Апикальную часть альвеолы предварительно удаляли. Устанавливали ненарезной винтовой имплантат (Straumann®, Basel, Switzerland) с шероховатой поверхностью. Имплантат располагали таким образом, чтобы краевой уровень его поверхности был расположен апикально до предельного уровня буккальной и язычной/нёбной стенки альвеолы (рис. 2, а). После установки имплантата расстояние между имплантатом и внутренней и внешней поверхностями буккальных и/или лингвальных костных стенок и ширину краевого межзубного промежутка, который располагался между имплантатом и буккальной, лингвальной, мезиальной и дистальной стенками кости, определяли с использованием скользящих суппортов. Лоскуты были мобилизованы, имплантаты на время заживления были полупогружены (рис. 2, б). После 4 мес заживления была проведена повторная хирургическая процедура (рис. 2, в). Клинические измерения повторяли, чтобы можно было оценить изменения, которые произошли во время заживления относительно толщины и высоты буккальной и язычной/нёбной стенок альвеолы и ширины краевого промежутка.

Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 2. Клинический вид: а — положение имплантата в свежей лунке удаленного зуба; б — лоскуты мобилизованы и фиксированы; в — место имплантации через 4 мес заживления (буккальный вид)
Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 3. Клинический вид: а — альвеола на верхней челюсти собаки; б — положение имплантата в свежей лунке удаленного зуба; в — место имплантации через 4 мес заживления (окклюзионный вид); г — участок имплантации через 4 мес заживления (буккальный вид). Обратите внимание на очень тонкую кость, покрывающую буккальную сторону
Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 4. Клинический вид: а — альвеола первого премоляра на верхней челюсти (окклюзионный вид); б — имплантаты, помещенные в ранее заживший беззубый альвеолярный гребень и альвеолу; в — места имплантации через 4 мес заживления. Обратите внимание, что расстояние между имплантатом и наружной поверхностью щечной кости заметно уменьшилось

На рис. 3, а показана лунка удаленного зуба сразу после удаления зуба на верхней челюсти. При повторной ревизии было обнаружено, что краевой дефект полностью устранен. Кроме того, толщина буккальной стенки кости, так же как и нёбной, заметно уменьшилась (рис. 3, в, г). На рис. 3, г поверхность имплантата можно увидеть через очень тонкую оставшуюся буккальную стенку кости.

Другой участок из этого клинического исследования показан на рис. 4. Первый премоляр верхней челюсти (зуб 14) был удален (рис. 4, а), а на свежем участке удаления в нёбную альвеолу помещен один имплантат. Второй имплантат установлен в заживший участок беззубого альвеолярного гребня в положение 15 (рис. 4, б). При повторной ревизии было отмечено, что краевой дефект полностью устранен, расстояние между имплантатом и наружной поверхностью щечной пластинки кости заметно уменьшилось (рис. 4, в).

Botticelli и соавт. (2004) сообщили, что в течение 4 мес лечения после удаления зуба и установки имплантатов практически все краевые промежутки пришли в норму. Во время установки имплантата среднее расстояние (18 пациентов, 21 участок) между имплантатом и наружной поверхностью стенки буккальной кости составляло 3,4 мм, тогда как соответствующий размер на лингвальной/нёбной стороне — 3,0 мм. При повторном поступлении через 4 мес соответствующие размеры составляли 1,5 мм (буккальный) и 2,2 мм (лингвальный). Другими словами, уменьшение буккального размера составляло 1,9 мм (56%), тогда как эквивалентное уменьшение лингвального размера — 0,8 мм (27%). Выводы Botticelli и соавт. (2004) убедительно свидетельствуют о том, что размещение имплантата в свежей альвеоле может фактически не препятствовать физиологическому моделированию/ремоделированию, которое происходит в альвеолярном гребне после удаления зуба.

В недавнем рандомизированном контролируемом клиническом исследовании имплантаты с параллельными стенками и конические имплантаты сразу помещали в 93 экстракционные альвеолы на верхней челюсти в области передних зубов и премоляров (Sanz et al., 2010). С помощью тщательных клинических измерений, проведенных при установке имплантатов и через 16 нед после этого, оценивали изменение расстояния между костью альвеолы и поверхностью имплантата. За это время произошло заметно выраженное уменьшение размера щечной стороны кости. Меньшее уменьшение внешнего костного размера зарегистрировано с лингвальной стороны. Не обнаружено различий между имплантатами с параллельными стенками и коническими имплантатами в отношении уменьшения контура альвеолярного гребня. В отличие от уменьшения внешних размеров гребня, промежутки между стенками альвеолы и поверхностью имплантата во время размещения были частично заполнены новообразованной костью при контрольном осмотре через 16 нед (Huynh-Ba et al., 2010; Sanz et al., 2010).

В последующей работе, анализирующей те же группы пациентов, было обнаружено, что заполнение костной тканью промежутка между имплантатом и костными стенками альвеолы, а также поддержание высоты буккальной кости были лучше в области премоляров по сравнению с участками клыков и резцов (Ferrus et al., 2010; Tomasi et al., 2010). Кроме того, толщина стенки буккальной кости и размер промежутка, описанного выше, благоприятно влияли на количественное заполнение костью в течение четырехмесячного периода заживления. В трехлетием контрольном исследовании сообщают о минимальных потерях имплантатов и стабильных состояниях мягких и твердых тканей в обеих группах имплантатов (Sanz et al., 2014).

Для того чтобы подробнее изучить моделирование/ремоделирование кости, которое происходит на новом участке удаления после размещения имплантата, Araujo и Lindhe (2005) использовали гистологические методики для определения параметров изменений размеров, которые произошли в альвеолярном отростке после размещения имплантатов в свежих лунках удаленного зуба у собак породы бигль. Были отслоены полнослойные буккальные и лингвальные лоскуты в обоих квадрантах нижней челюсти. Дистальные корни третьего и четвертого премоляров были удалены (рис. 5, а). В квадрантах имплантаты (Straumann®) с шероховатой поверхностью устанавливали в альвеолы так, чтобы краевая граница поверхности была ниже буккального и лингвального краев кости (рис. 5, б). Лоскуты мобилизировали, чтобы обеспечить полупогружное заживление (рис. 5, в). На левой стороне челюсти соответствующие альвеолы оставляли без имплантации, а лунки удаленного зуба полностью погружали под мобилизованные лоскуты (рис. 5, г).

Через 3 мес слизистая оболочка на экспериментальных участках в правом и левом квадрантах челюсти оказалась зажившей (рис. 6). Животных выводили из эксперимента. Тканевые блоки, содержащие участки имплантатов, а также беззубые участки с альвеолами препарировали и подготавливали для гистологического исследования.

Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 5. а — Участок премоляра на нижней челюсти (в эксперименте на собаке), из которого удален дистальный корень четвертого премоляра; б — на экспериментальной стороне нижней челюсти имплантат помещали в альвеолу таким образом, чтобы шероховатая поверхность маргинального края была заподлицо с костным гребнем; в — полнослойные лоскуты слизистой оболочки перемещали и ушивали, чтобы обеспечить полупогружное заживление; г-на контралатеральной стороне нижней челюсти альвеолы оставляли без имплантации
Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 6. а — Имплантат; б — беззубые участки после 6 мес заживления
Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 7. Буккально-лингвальный срез беззубого участка. Обратите внимание, что оставшийся буккальный гребень (обозначен сплошной линией) расположен намного ниже лингвального аналога (обозначен пунктирной линией) (В — буккальная сторона; L — лингвальная сторона)
Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 8. Буккально-лингвальный срез имплантата. Обратите внимание, что оставшийся буккальный гребень (обозначен сплошной линией) расположен намного ниже лингвального аналога (обозначен пунктирной линией) (В — буккальная сторона; L — лингвальная сторона)
Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 9. а — Буккально-лингвальный срез участка удаления сразу после установки имплантата; б — обеспечен контакт между витком на поверхности тела имплантата и стенками альвеолы (В — буккальная сторона; L — лингвальная сторона)

На рис. 7 показан букколингвальный срез одного беззубого участка после 3 мес заживления. Недавно сформированная кость закрывает вход в альвеолу. Ламеллярная кость буккальной кортикальной пластинки расположена приблизительно на 2,2 мм апикальнее ее лингвального аналога.

На рис. 8 представлен аналогичный срез участка имплантата у той же собаки. Маргинальный конец буккальной костной пластинки расположен приблизительно на 2,4 мм апикальнее лингвальной стороны гребня. Другими словами, размещение имплантата в свежей лунке удаленного зуба не повлияло на процесс моделирования, который произошел в стенках альвеолы после удаления зуба.

Таким образом, после 3 мес заживления степень редуцирования высоты стенки буккальной кости (по сравнению с лингвальным изменением кости) была одинаковой на участках имплантатов и беззубых участках. Через 3 мес вертикальное расхождение между буккальным и лингвальным краями кости составило более 2 мм в обеих категориях участков (беззубые участки — 2,2 мм, места имплантации — 2,4 мм).

В последующем эксперименте на собаке Araujo и соавт. (2006а) изучали, возможна ли потеря остеоинтеграции, когда она уже произошла после установления имплантата в свежей лунке удаленного зуба, в результате продолжения тканевого моделирования костных стенок во время заживления. Как и в предыдущем исследовании (Araujo, Lindhe, 2005), после отслаивания лоскута удаляли дистальные корпи третьего и четвертого премоляров в обоих квадрантах нижней челюсти. Имплантаты устанавливали в свежих лунках удаленного зуба, обеспечивали первоначальную стабильность всех имплантатов. Лоскуты перемещали, и имплантаты заживали в полупогружном состоянии. Сразу после закрытия лоскутов у двух собак были забраны биоптаты, в то время как у пяти собак периоды заживления составили 1 и 3 мес до получения биоптатов. На рис. 9, а показана буккальная сторона участка удаления сразу после установки имплантата. Обеспечен контакт между витками резьбы на поверхности тела имплантата и стенками альвеолы. Коагулят находится в пустоте между контактными областями (рис. 9, б), а также в маргинальном промежутке.

В срезах, сделанных после 4 нед заживления, было отмечено, что эта пустота заполнена незрелой костью, которая соприкасалась с шероховатой поверхностью имплантата (рис. 10).

Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 10. а — Буккально-лингвальный срез через 4 нед после установки имплантата. Пустота между поверхностью имплантата и стенкой кости целиком заполнена вновь сформированной костью; б — с лингвальной; в — буккальной сторон (В — буккальная сторона; L — лингвальная сторона)
Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 11. а — буккально-лингвальный срез через 1 2 нед после установки имплантата. Обратите внимание, что буккальный гребень кости сдвинут в апикальном направлении, его фрагменты можно увидеть на обнаженной поверхности имплантата (в). Однако лингвальная сторона гребня оставалась стабильной (б) (В — буккальная сторона; L — лингвальная сторона)
Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 12. Клинический вид имплантата, лишенного буккальной костной стенки. Обратите внимание, что поверхность металла стала видна через тонкую слизистую оболочку
Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 13. Установка имплантата в узкой альвеоле третьего премоляра

В этот четырехнедельный интервал буккальные и лингвальные стенки кости подверглись выраженной резорбции, высота тонкой буккальной костной стенки уменьшилась. В промежутке между 4 и 12 нед заживления буккальный костный гребень смещался дальше в апикальном направлении (рис. 11). Незрелая кость на буккальной стороне, которая в четырехнедельном образце контактировала с имплантатом в маргинальном промежутке, подверглась моделированию, остались только фрагменты этой кости (рис. 11, в). В конце исследования буккальный костный гребень был расположен на 2 мм апикальнее маргинальной границы шероховатой поверхности имплантата.

Эти данные свидетельствуют о том, что контакт кости (незрелая кость) с имплантатом, который возник во время ранней фазы заживления альвеолы после установки имплантата, частично был утерян, когда щечная стенка претерпела атрофию. В свете этого очевидно, что альвеолярный отросток после удаления зуба (утраты) будет адаптироваться к измененным функциональным требованиям путем атрофии, а имплантат в этом отношении не может заменить зуб. Клиническая проблема с установкой 1-го типа заключается в том, что утрата костной ткани часто приводит к тому, что буккальная часть имплантата постепенно теряет покрытие твердой тканью, следовательно, поверхность имплантата может стать видимой через тонкую периимплантатную слизистую оболочку и вызвать эстетические проблемы (рис. 12).

Возникает вопрос: можно ли преодолеть эту проблему? Этот вопрос был изучен в эксперименте на собаке породы бигль Araujo и соавт. (2006b). Дистальный корень третьего премоляра нижней челюсти и дистальный корень первого моляра нижней челюсти удаляли, а имплантаты устанавливали в свежие лунки удаленного зуба. Альвеола третьего премоляра у собаки сравнительно мала, следовательно, установленный имплантат (стандартный имплантат Straumann® диаметром 4,1 мм) занимал большую часть раны (рис. 13).

Во время заживления произошла резорбция буккальной стенки (рис. 14), и более 2 мм краевой части имплантата стали заметны под слизистой оболочкой.

С другой стороны, альвеола моляра очень велика (рис. 15), следовательно, после установки имплантата (Straumann® Standard Implant, диаметр 4,1 мм) между телом и костной стенкой появляется промежуток более 1 мм шириной (рис. 16, б). Первичная стабильность имплантата была обеспечена благодаря контактам между телом имплантата и костью в апикальных (периапикальных) частях альвеолы. На ранней стадии заживления этот промежуток на участке моляра был заполнен незрелой костью. Во время развития атрофии буккальной стенки вновь образованная кость в области промежутка поддерживала остеоинтеграцию и продолжала охватывать все поверхности имплантата (рис. 16, а, б).

Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 14. Буккально-лингвальный срез заживших участков премоляров: а — через 4 нед; б — через 12 нед после установки имплантата (В — буккальная сторона; L — лингвальная сторона)
Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 15. Установка имплантата в широкую альвеолу первого моляра
Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 16. Буккально-лингвальный срез излеченных моляров: а — через 4 нед; 6—12 нед после установки имплантата (В — буккальная сторона; L — лингвальная сторона)

Вывод. Представленные данные иллюстрируют важный биологический принцип. После потери зубов происходит атрофия беззубого альвеолярного гребня. Это невозможно предотвратить при помещении имплантата в свежую альвеолу. Атрофия включает заметное уменьшение ширины и высоты как буккальных, так и язычных костных пластинок; в частности, буккальная костная пластинка подвергается заметным изменениям. В какой-то степени проблему с резорбцией щечной кости можно преодолеть, помещая имплантат глубже в свежую альвеолу и в лингвальную/нёбную часть альвеолы.

Вследствие описанного выше лечения может потребоваться регенерация кости для улучшения или сохранения объема кости и буккального контура на свежем участке удаления зуба. Такое увеличение костной ткани иногда бывает обязательным в эстетической области.

б) Стабильность имплантата. Другая проблема установки 1-го типа (а также 2-го типа) — закрепление имплантата для обеспечения первичной стабильности в челюсти, что позволит последующей реставрации соответствовать высоким эстетическим и функциональным требованиям. В большинстве случаев при установке 1-го типа имплантаты фиксируют в нативной кости апикально к альвеоле (рис. 17). Дополнительное удержание можно обеспечить путем закрепления имплантата в костных структурах альвеолярных стенок или межкорневых перегородок.

Еще одна критическая проблема с установлением 1-го типа вызвана необходимостью бороться с наличием периапикальной патологии у зуба, который подлежит удалению. В контролируемом клиническом исследовании было обнаружено, что первичную стабильность некоторых имплантатов в процедуре 1-го типа обеспечить невозможно (Siegenthaler et al., 2007). В этом исследовании имплантаты устанавливали для замены зубов, либо имеющих периапикальную патологию (тест), либо со здоровым периапикальным состоянием (контроль) (Siegenthaler et al., 2007).

Плюсы и минусы установки зубного имплантата сразу после удаления зуба
Рисунок 17. Установка имплантата 1-го типа обеспечивает оптимальную доступность существующих контуров кости. Обратите внимание на наличие тонкой щечной кости. Фиксация имплантата можно обеспечить за счет прилегания кости к верхушке удаленного зуба и нёбной стенки альвеолы

Помимо обнаружения того, что на четырех участках имплантатов в тестируемой и одном в контрольной группах имплантаты было невозможно поместить из-за неблагоприятной морфологии кости, которая препятствовала первичной стабильности имплантата, других различий между тестируемой и контрольной группами обнаружено не было. При пятилетием наблюдении за этими же пациентами в обеих группах отмечена 100% выживаемость имплантатов. Кроме того, зарегистрированы низкие уровни маргинальной утраты кости и благоприятные клинические параметры без статистически значимой разницы между имплантатами в тестируемой и контрольной группах.

Данные недавнего исследования, в котором анализировали 418 участков, в которые имплантаты были установлены сразу же после удаления зубов с периапикальной патологией в альвеолы, подтвердили их выживаемость в 97,8% случаев после наблюдения в среднем более 5 лет (Fugazzotto, 2012).

В недавнем систематическом обзоре были проанализированы данные восьми исследований людей с имплантатами, сразу же установленными в лунки удаленного зуба с периапикальной патологией (Waasdorp et al., 2010). Схемы лечения последовательно включали тщательную обработку участка перед имплантацией. Обнаруженные дефекты костной ткани обычно закрывали с помощью управляемой регенерации кости. В большинстве случаев назначали антибиотики. Клинические и рентгенологические результаты продемонстрировали, что показатели выживаемости имплантатов аналогичны показателям имплантатов, помещенных в неинфицированные участки. И напротив, в других исследованиях сообщают о большей частоте периапикальных поражений у имплантатов, когда зуб при замене имплантатом или рядом с имплантатом проявлял признаки периапикальной патологии (Lefever et al., 2013).

Таким образом, оказывается, что наличие периапикальной патологии у подлежащего удалению зуба может представлять более высокий риск в отношении периапикальных проблем у имплантатов, сразу же установленных в заживающую альвеолу. Однако большой массив данных свидетельствует о том, что при подходящем режиме лечения имплантаты, помещенные в участок удаления зубов с периапикальной патологией, могут демонстрировать высокую успешную выживаемость в течение длительного времени.

Как бороться с маргинальной пародонтальной патологией — еще один важный клинический вопрос при установке имплантата по 1-му типу. В недавнем исследовании имплантаты были сразу же установлены для замены двух групп зубов (Crespi et al., 2010). В одной группе маргинальный пародонт был инфицирован, в другой — клинически здоров. Через 4 года после размещения имплантатов не обнаружено существенных различий между этими двумя группами в отношении выживаемости имплантатов, маргинального костного уровня и параметров периимплантатной мягкой ткани. Следовательно, правильно проведенная немедленная установка имплантатов может привести к успешным результатам при замене зубов, пораженных краевым пародонтитом.

- Также рекомендуем "Плюсы и минусы установки зубного имплантата через 4-8 недели после удаления зуба с закрытием альвеолы мягкими тканями"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.12.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.