Инструменты и шовный материал в микрохирургической стоматологии
а) Инструменты:
1. Технические аспекты. Правильно подобранная аппаратура служит фундаментальной основой для микрохирургического вмешательства. Хотя различные производители предоставляют комплекты микрохирургических инструментов, они обычно предназначены для нейроваскулярной хирургии и поэтому не подходят для использования в пластической пародонтальной хирургии.
Разные производители предлагают для пародонтальной хирургии соответствующие наборы стальных или титановых инструментов. Основной набор включает держатель иглы, микроскопы, держатель микроскальпеля, анатомические и хирургические щипцы и набор различных распаторов.
Поскольку инструменты в основном управляются большим, указательным и средним пальцем, их ручки должны быть круглыми, но при этом обеспечивать тягу, чтобы можно было выполнять точно контролируемые вращательные движения. Вращающееся движение руки в секторе от 2 до 7 ч (для правшей) является самым точным движением, которое может выполнять человеческое тело. Инструменты должны иметь длину приблизительно 18 см и располагаться между большим и указательным пальцем оператора, а также быть слегка утяжеленными для облегчения точной обработки (рис. 8).
Рисунок 8. Правильное положение рук при использовании микрохирургических инструментов. Тонкие вращательные движения рукояткой, которую держат как карандаш, необходимы для точных движений
Для того чтобы избежать неблагоприятного металлического блика под микроскопом, приборы часто имеют цветную поверхность покрытия. Масса каждого инструмента не должна превышать 15-20 г (0,15-0,20 Н), чтобы избежать усталости мышц рук.
Держатель иглы должен быть оснащен точным рабочим замком, который не должен превышать фиксирующего усилия 50 г (0,5 Н). Высокие блокирующие силы приводят к тремору, а низкие — уменьшают способность ощущать движение. Для того чтобы избежать проскальзывания нити при завязывании узла, кончики инструментов имеют плоские поверхности или могут иметь мелкое напыление алмазным зерном, что улучшает безопасность, с которой иглодержатель фиксирует хирургическую иглу (Abidin et al., 1990).
Конфигурация бранши иглодержателя оказывает значительное влияние на безопасность. Зубцы на вкладышах из карбида вольфрама обеспечивают наибольшую устойчивость к скручиванию или вращению иглы между браншами иглодержателя, но это преимущество должно быть сопоставлено с потенциальным повреждающим воздействием зубцов на шовный материал. Гладкие бранши без зубцов не вызывают очевидного повреждения монофиламентных нейлоновых нитей толщиной 6-0, в то время как зажимы для игл с зубцами (7000/дм2) заметно уменьшают прочность на разрыв шовного материала (Abidin et al., 1990).
Кроме того, острые внешние края браншей иглодержателя должны быть закруглены во избежание разрыва тонких шовных материалов (Abidin et al., 1989). Когда бранши держателя иглы закрыты, свет не должен проходить сквозь кончики.
Замки помогают при выполнении контролируемых оборотов на ручках инструмента без давления. Кончики должны быть на расстоянии примерно 1-2 мм друг от друга, когда инструмент лежит в руке без какого-либо давления.
Микроскальпели различной формы и размеров могут быть заимствованы из инструментальных наборов офтальмологической и пластической хирургии и дополнены тонкими инструментами (такими как мелкие долота, распаторы, элеваторы, крючки и насадки) из обычной хирургической техники.
Микроинструменты хранят в стерильном контейнере или на подносе, чтобы защитить их от повреждений. Кончики инструментов не должны касаться друг друга во время стерилизации или транспортировки. Сотрудников следует тщательно проинструктировать о чистке и обслуживании таких инструментов, так как очистка в термодезинфекторе без фиксации прибора может нанести непоправимый ущерб кончику этих очень дорогих микроинструментов.
б) Шовные материалы. Шовный материал и техника — важные факторы, которые следует учитывать при микрохирургии (Mackensen, 1968). Закрытие раны — ключевое условие заживления после хирургических вмешательств и наиболее важное условие предотвращения осложнений (Schreiber et al., 1975; Kamann et al., 1997). Для закрытия раны чаще всего используют наложение швов, которые достаточно стабилизируют раневую поверхность и обеспечивают ее надлежащее закрытие в течение определенного времени.
Однако проникновение иглы через мягкую ткань само по себе наносит травму, а присутствие инородных материалов в ране может значительно повысить восприимчивость к инфекции (Blomstedt et al., 1977; Osterberg, Blomstedt, 1979). Таким образом, очевидно, что характеристики иглы и ниток также влияют на заживление ран и хирургический результат.
1. Характеристики иглы. Иглы состоят из ушка, тела и кончика и могут отличаться в зависимости от материала, длины, размера, конфигурации кончика, диаметра корпуса и характера соединения между иглой и нитью. В атравматических иглах нить прочно соединяется с иглой через зажимную скобу или закрепляется в просверленном лазером теле. Эти два способа крепления не отличаются между собой по прочности (Von Fraunhofer, Johnson, 1992). Тело иглы должно быть сплющено, чтобы предотвратить скручивание или поворот в держателе иглы. Концы игл сильно различаются в зависимости от цели, для которой их используют.
Кончики режущих игл подходят для грубых тканей или атравматического проникновения. Для минимизации травматизма тканей в пародонтальной микрохирургии предпочтительны острые иглы, а именно обратные режущие иглы с острыми кончиками или шпательные иглы с микрокончиками (рис. 9) (Thacker et al., 1989).
Рисунок 9. а — Интактная остроконечная шпательная игла; б — поврежденный кончик иглы после соприкосновения его с поверхностью эмали
Форма иглы может быть прямой или согнутой в разной степени. Для пародонтальной микрохирургии оптимальные результаты обычно обеспечивает циркулярная игла 3/8. Доступны иглы с широким диапазоном длин, измеренных вдоль кривизны иглы от кончика до проксимального конца игольного замка. Для папиллярных швов в задней области подходит длина игл 13-15 мм. Та же задача во фронтальной области требует длины иглы 10-12 мм, а для закрытия буккального выпуклого разреза адекватна длина иглы 5-8 мм.
Для того чтобы гарантировать перпендикулярное проникновение через мягкие ткани, что предотвращает разрывы, предпочтительна асимптотически изогнутая игла, особенно в областях, где наблюдается узкая зона проникновения (например, край десны, основание сосочка). Для выполнения этих условий оптимальное закрытие раны в большинстве хирургических вмешательств требует по крайней мере двух разных швов. Табл. 2 может служить в качестве основного руководства для выбора подходящего шовного материала.
2. Характеристики нити. Нить может быть отнесена к рассасывающимся или нерассасывающимся материалам. В этих двух категориях материалы могут быть дополнительно разделены на монофиламентные и полифиламентные нити. Бактериальная нагрузка полости рта также требует внимания при выборе шовного материала. Как правило, в полости рта процессы заживления ран проходят без осложнений, что снижает риск заражения, вызванного загрязнением нити. Предпочтительны монофиламентные нити, поскольку полифиламентные характеризуются высокой капиллярностью (Mouzas, Yeadon, 1975). Псевдомонофиламентными называют полифиламентные нити с покрытием, которое снижает механическую травму тканей.
Во время наложения швов их покрытие разрушается, и свойства псевдомонофиламентных нитей соответствуют характеристикам полифиламентных (Macht, Krizek, 1978). Однако фрагменты покрытия могут проникать в окружающие ткани и вызывать реакцию на инородное тело (Chu, Williams, 1984).
3. Рассасывающиеся нити. Рассасывающиеся нити могут быть разделены на натуральные и синтетические. Натуральные нити (то есть кетгут) получают из слизистой оболочки кишечника овец или крупного рогатого скота. Скрученная и полированная нить теряет прочность в течение 6-14 дней из-за ферментативного разрушения (Meyer, Antonini, 1989). Гистологические исследования подтвердили воспалительные тканевые реакции с четко различимым инфильтратом при использовании этих нитей. По этой причине естественные рассасывающиеся нити, как правило, уже не используют (Bergenholtz, Isaksson, 1967; Helpap et al., 1973; Levin, 1980; Salthouse, 1980).
Преимущество синтетических нитей — постоянство физических и биологических свойств (Hansen, 1986). Они изготовлены из полиамидов, полиолефинов или сложных полиэфиров, которые распадаются при гидратации на спирт и кислоту. Полиэфирные нити механически стабильны и, в соответствии с различиями в гидролитических свойствах, теряют свою прочность в разные, но постоянные сроки. Приблизительно 50% снижение сопротивления разрушению можно ожидать через 2-3 нед для нитей из полигликолевой кислоты и полиглактиновых нитей, через 4 нед — для нитей из полигликоната и через 5 нед — для полидиоксаноновых нитей. Нити доступны в скрученных, полифиламентных формах и как мононити, когда требуются более тонкие швы.
Капиллярный эффект незначителен и для полиглактиновых швов практически не отмечается (Blomstedt, Osterberg, 1982).
4. Нерассасывающиеся нити. Как материал для тонких нитей (0,1-0,01 мм), соответствующий свойствам ткани, обычно используют полиамид. Ткани редко реагируют на него, за исключением случаев, когда в процессе полимеризации возникают ошибки (Nockemann, 1981). Полиолефины представляют собой инертные материалы, которые остаются в тканях и не подвергаются гидролитической деградации (Salthouse, 1980; Yu, Cavaliere, 1983). К материалам с превосходными тканевыми свойствами относятся полипропилен и его новейшая модификация — полигексафторпропилен. После сшивания нить инкапсулируется в соединительные ткани и сохраняет стабильность в течение долгого времени. Нити толщиной 5-0 и более — относительно жесткие, поэтому могут влиять на комфорт пациента.
Политетрафторэтилен — вещество с аналогичными биологическими свойствами, но более удобное для работы. Вследствие пористой поверхностной структуры монофиламентные нити из него следует использовать, только принимая меры по снижению бактериальной нагрузки в полости рта.
5. Реакция тканей в ротовой полости вокруг шовных материалов. Начальная реакция ткани после наложения швов — результат травмы. Если рассасывающийся шов остается на месте в течение более 2 нед после закрытия раны, может продолжаться острая воспалительная реакция. Это явление вызвано попаданием бактерий в раневой канал и прохождением вдоль нити (Chu, Williams, 1984; Selvig et al., 1998). Реакция завершается на третий послеоперационный день (Selvig et al., 1998). Это время сопоставимо для рассасывающихся и нерассасывающихся нитей (Postlethwait et al., 1975).
Гистологически этот ранний ответ характеризуется тремя зонами изменения ткани (Selvig et al., 1998):
1) зоной интенсивной клеточной экссудации в непосредственной близости от входа в канал шва;
2) концентрической зоной, содержащей поврежденные клетки, а также интактные фрагменты ткани;
3) широкой зоной воспалительных клеток в окружающих соединительных тканях.
Не удалось установить бактериостатическое действие гликолевой кислоты в процессе резорбции нитей полиглактина (Lilly et al., 1972; Thiede et al., 1980), и резорбция полигликолевой нити подавлялась закислением среды, вызванным инфекцией (Postlethwait, Smith, 1975). Такие исследования подтверждают повышенный риск бактериальной миграции вдоль нити во влажной и бактериально обсемененной полости рта. Экспериментальные и клинические данные указывают на то, что большинство ранних инфекций начинается вокруг шовного материала, оставленного в ране (Edlich et al., 1974; Varma et al., 1974).
Полифиламентные нити дополнительно облегчают миграцию бактерий, и бактерии также могут проникать внутрь таких нитей, что ослабляет иммунный ответ хозяина (Blomstedt et al., 1977; Haaf, Breuninger, 1988). Это одна из причин, почему предпочтительны монофиламентные, нерассасывающиеся швы, и их следует удалять в самое раннее биологически приемлемое время (Gutmann, Harrison, 1991). Возможность инфицирования можно дополнительно уменьшить, используя антибактериальную терапию, основанную на ежедневном промывании или местных аппликациях хлоргексидина (Leknes et al., 2005).
Другой перспективный вариант уменьшения бактериальной миграции вдоль нитей шва покрытие их бактериостатическим веществом. Vicryl® Plus (Ethicon®, Norderstedt, Germany) -рассасывающийся шовный материал, покрытый триклозаном, который подавляет рост бактерий в течение 6 дней, повреждая мембрану бактериальных клеток (Rothenburger et al., 2002; Storch et al., 2002).
