Процедуры удлинения коронки могут потребоваться для решения таких проблем, как недостаточное количество структуры зуба для надлежащей реставрационной терапии, поддесневое расположение линий перелома и поддесневое расположение кариозных поражений. Методы, используемые для удлинения коронки, включают процедуру апикально смещенного лоскута, включающую ампутации кости, и принудительное прорезывание зуба с фибротомией или без нее.
а) Апикально смещенный лоскут с изменением контуров кости. Для обнажения структуры интактного зуба может быть использован метод апикально смещенного лоскута с изменением контура кости (ампутация). Как правило, при хирургическом вмешательстве должны быть открыты, по крайней мере, 4 мм структуры интактного зуба.
Во время заживления супраальвеолярные мягкие ткани будут распространяться в корональном направлении для закрытия 2-3 мм корня (Herrero et al., 1995; Pontoriero, Carnevale, 2001; Lanning et al., 2003), то есть останется только 1-2 мм супрагингивально расположенного интактного зуба.
При использовании этого метода для удлинения коронки необходимо понимать, что ткани десны имеют тенденцию к скорейшему изменению контура альвеолярного гребня. Таким образом, для сохранения окраски десны в ее новом и более апикальном положении изменение контура кости следует выполнять не только на проблемном зубе, но и на соседних зубах для постепенного уменьшения костного профиля (рис. 67).
Рисунок 67. а, б — Хирургическое резекционное лечение для удлинения коронки не может быть ограничено зубом, требующим лечения. Принцип ампутации костной ткани включает удаление костной ткани из области соседних зубов для создания постепенного роста и снижения профиля альвеолярного гребня. Это приводит к потере аппарата прикрепления и рецессии соседних зубов
Рисунок 68. Деформация, которая нарушала дентофациальную эстетику, была создана на правом центральном резце с использованием хирургического удлинения коронки на одном зубе для обнажения здоровой структуры зуба. Мягкие ткани не могут сопровождаться чрезмерными и резкими изменениями костного профиля. Подготовка коронки захватила зону нормальной супраальвеолярной соединительной ткани, что создало хронический пародонтальный карман и отрицательно повлияло на эстетику
Следовательно, если удлинение коронки выполняют с помощью техники апикально смещенного лоскута, можно пожертвовать значительным количеством прикрепления. Важно также помнить, что по эстетическим причинам необходимо сохранять симметрию длины зуба между правой и левой стороной зубной дуги. В некоторых случаях это может потребовать включения еще большего количества зубов в хирургическую процедуру.
• Показания: удлинение коронок нескольких зубов в квадранте или секстанте зубного ряда.
• Противопоказания: хирургическое удлинение коронок одиночных зубов в эстетической зоне (рис. 68).
• Методика: техника апикально смещенного лоскута и методы, используемые для изменения контура кости, описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
б) Принудительное прорезывание зубов. Для прорезывания зубов у взрослых можно использовать ортодонтическое перемещение зубов (Reitan, 1967; Ingber, 1974, 1976; Potashnick et al., 1982). При использовании умеренных прорезывающих сил весь аппарат прикрепления будет двигаться за зубом.
Зуб должен быть экструдирован на расстояние, равное или немного длиннее, чем часть здоровой структуры зуба, которая будет обнажена при последующей хирургической обработке. После того как зуб достигнет желаемого положения и стабилизируется, лоскут поднимают на полную толщину и обрабатывают контур зуба для выявления всей корневой структуры. По эстетическим причинам важно, чтобы уровень кости и мягких тканей в соседних зубах оставался неизменным.
Принудительное прорезывание зуба также можно использовать для приведения к одному уровню и выравниванию краев десны и коронок зубов для достижения эстетичного вида. Вместо использования хирургических процедур для расположения краев десны незатронутых нормальных зубов апикально до уровня зуба с рецессией или ортодонтического перемещения зуб, имеющий неправильное расположение или устойчивую рецессию, вытягивают до уровня обычно расположенных зубов.
Рисунок 69. Принудительное прорезывание зубов (демонстрация метода) используют для выравнивания краев десны, лечения рецессии на одном зубе и создания хорошего эстетичного вида: а, б — рецессия на левом центральном резце открыла поверхность корня, потемневшую от обработки корневых каналов. Неравномерная окраска десен и темная поверхность корня делают улыбку непривлекательной; в — для медленной экструзии резца использовали нитиноловую дугу с изогнутым брекетом; г — на лингвальной стороне коронки был сделан окклюзионный контакт, чтобы создать пространство для прорезывания зуба. Вид через 1 мес передвижения зубов показывает, что ткани десны перемещаются с корнем зуба; д — достаточное прорезывание, необходимое для выравнивания границы десны, произошло через 3 мес. Для временной стабилизации использовали ортодонтические брекеты, в результате чего получена новая коронка; е — новая коронка маскировала обнажение темного корня. Края десны и красивая коронка создали хороший эстетичный вид.
Рисунок 70. Медленное прорезывание зубов, используемое для выравнивания эмалево-цементной границы и угловых костных дефектов: а — рентгенограмма перед лечением; б — для прорезывания моляра использовали нитиноловую дугу (б). Коронка была укорочена в течение 4 мес путем селективного измельчения; в — рентгенограмма, выполненная через 8 мес после начала лечения. Угловые костные дефекты выровнены
Весь аппарат прикрепления и дентогингивальный переход будут следовать за корнем зуба при его перемещении в корональном направлении (рис. 69).
• Показания: удлинение коронки на участках, где следует избегать удаления прикрепления и костной ткани соседних зубов. Метод принудительного прорезывания также может быть использован для уменьшения глубины кармана на участках с угловыми костными дефектами (Brown, 1973; Ingber, 1974, 1976). Угловой костный дефект на проблемном зубе может быть уменьшен, а уровень прикрепления на поверхности соседнего зуба останется неизменным (рис. 70).
• Противопоказания: техника принудительного прорезывания требует использования стационарных ортодонтических аппаратов. Таким образом, для пациентов, у которых осталось только несколько зубов, должен быть выбран альтернативный подход к удлинению коронки.
• Техника: ортодонтические брекеты соединяют с проблемным зубом, соседними зубами и объединяют в дугу. Можно использовать другой тип механической системы, разместив тяжелую калибровочную штангу или проволоку в бороздках, подготовленных в соседних зубах и над проблемным зубом. Силовую эластичную тягу прикрепляют от брекета к дуге (или штанге), которая тянет зуб в корональном направлении. При потере большей части структуры коронки теряется необходимость лечения корневых каналов.
На штифт, помещенный в корневой канал, прикрепляют силовую эластичную тягу, которую также соединяют с дугой. Направление движения зуба тщательно проверяют: проблемный зуб не должен быть наклонен или сдвинут в сторону соседних поверхностей зубов.
в) Принудительное прорезывание зуба с фибротомией. Если во время принудительного прорезывания зубов проводят фибротомию, альвеолярный гребень и десневую область оставляют в предоперационном состоянии и границу «зуб-десна» на соседних зубах не изменяют. Фибротомию выполняют с помощью скальпеля с интервалом 7-10 дней во время принудительного прорезывания для отделения волокон супраальвеолярной соединительной ткани, что предохраняет альвеолярный гребень от перемещения корня в корональном направлении. В случае, представленном на рис. 71, фибротомию проводили только на мезиальной половине корня.
Рисунок 71. Быстрое прорезывание зубов в сочетании с фибротомией: а — буккальный вид, перелом первого премоляра, распространяющийся субгингивально; б — удалена мягкая структура зуба, в корневом канале временно закреплена скрученная проволока с окклюзионным крючком. В реставрацию амальгамы на премоляре помещен штифт и связан с лингвальной поверхностью клыка; в, г — ампутация волокон десневой борозды проведена на мезиальной половине зуба до уровня альвеолярного гребня. Дистальная половина оставалась в качестве контрольной поверхности. Ампутацию волокон повторяли 1 раз в неделю в течение трехнедельной фазы прорезывания; д — зуб был стабилизирован в течение 6 нед, в это время был отслоен лоскут на полную толщину. Костный гребень имел положительный угол на дистальной поверхности и оставался неизмененным на тестируемой мезиальной поверхности. Для выравнивания костной перегородки на дистальной поверхности использовали костную ампутацию; е — получено большое удлинение коронки, заживление краев десны произошло в соответствии с их прежними формой и местоположением; ж — рентгенограмма перед лечением увеличена для визуализации нормальной формы межзубных перегородок; з — увеличение рентгенограммы после прорезывания (3 нед быстрого прорезывания и 6 нед стабилизации) для визуализации положительного угла гребня на контрольной дистальной стороне и неизмененного гребня на мезиальной контрольной стороне.
Рентгенограммы, выполненные через 9 нед, показывают, что миграция альвеолярного гребня происходила на дистальной, но не на мезиальной поверхности прорезываемого зуба (Pontoriero et al., 1987).
• Показания: удлинение коронки на участках, где важно поддерживать положение края десны при отсутствии изменений в соседних зубах.
• Противопоказания: фибротомию не применяют на зубах с угловыми дефектами.
• Техника: аналогична методике, описанной для процедуры принудительного прорезывания зубов. Фибротомию проводят каждые 7-10 дней во время фазы принудительного прорезывания зуба.
