Трансплантация мягких тканей для коррекции дефектов альвеолярного гребня челюсти
а) Деформированный беззубый альвеолярный гребень. Частично беззубый альвеолярный гребень может сохранять общую форму альвеолярного отростка. Такой гребень традиционно называют нормальным. Несмотря на то что этот нормальный гребень сохраняет буккальные и апикокорональные размеры альвеолярного отростка, он все же необычен по другим признакам: отсутствуют возвышения, которые существовали в кости над корнями, а также межзубные сосочки.
Гладкие контуры нормального гребня создают определенные проблемы для протезиста. В фиксированном мосту понтики (своеобразный «иммедиат»-протез) часто создают впечатление, что они опираются на вершину гребня, а не выходят из альвеолярного отростка, не имеют корневого возвышения, маргинальных десен и межзубных сосочков. Темные треугольники, которые почти всегда нарушают зубочелюстную эстетику, присутствуют в межзубных областях между понтиками, а также между абатментами и понтиками. Другими словами, при наличии нормального гребня может быть трудно или невозможно создать фиксированный протез, который действительно восстанавливает эстетику и функцию естественного зубного ряда.
б) Предотвращение деформации мягких тканей после удаления зуба. После удаления зуба топография окружающих мягких и твердых тканей будет изменена. Край мягкой ткани будет деформирован, а высота соседних сосочков уменьшена. Такая деформация мягких тканей может быть предотвращена немедленным размещением овального понтика (погружаясь в десну, такой понтик позволяет сохранить десневые сосочки, являясь для них своего рода поддержкой) после удаления для поддержки мягких тканей. На рис. 76 показана ситуация, когда центральный резец должен быть удален из-за перелома корня.
При немедленном размещении понтика края мягкой ткани и сосочки были сохранены практически неизмененными после заживления участка удаления. Кроме того, если необходимо выделить несколько соседних зубов, введение овального понтика может способствовать сохранению контура гребня мягких тканей (рис. 77).
Рисунок 76. а — Центральный резец, который не может быть сохранен из-за перелома корня, который также вызвал выраженное пародонтальное разрушение; б — сразу же после удаления зуба был введен овальный понтик для поддержки лицевого и проксимального участков мягких тканей; в, г — рентгенологический и клинический контроль области через 6 нед после удаления зуба; д — последующее наблюдение через 1 год после размещения постоянной протезной реставрации (одиночный имплантат)
Рисунок 77. а — Пациентка 26 лет, у которой была травма центральных резцов верхней челюсти. Вследствие переломов корней и эндодонтических осложнений оба центральных резца должны быть удалены; б — в качестве временной замены резцов был изготовлен мост Rochette с овальными понтиками; в — клинический осмотр области переднего зуба через 8 нед после удаления и размещения адгезивного временного моста
Следует также рассмотреть вопрос о предотвращении деформации гребня из-за резорбции альвеолярной кости после удаления зубов. Borghetti и Laborde (1996) рекомендовали применение методов предотвращения деформации альвеолярного гребня после удаления зуба в следующих случаях:
• при переломе вестибулярной костной пластинки во время удаления зуба или из-за травмы;
• резорбции вестибулярной костной пластинки;
• наличии тонкой вестибулярной костной пластинки.
Процедуры, предложенные для предотвращения деформации гребня в сочетании с удалением зубов, включают:
1) отслаивание лоскута для полного закрытия мягкими тканями участков удаления (Borghetti, Glise, 2000);
3) размещение костных трансплантатов (Becker et al., 1994);
4) использование барьерных мембран (Lekovic et al., 1997). Процедуры сохранения размеров кости после удаления зуба описаны в главе 50.
в) Коррекция дефектов альвеолярного гребня с использованием трансплантатов мягких тканей. Деформированный гребень может стать результатом удаления зубов, прогрессирующего заболевания пародонта, формирования абсцессов и др. Деформация гребня непосредственно связана с объемом корня и связанного с ним костными тканями, которые отсутствуют или были разрушены.
Согласно Seibert (1983), дефекты альвеолярного гребня можно разделить на три класса.
• Класс I: утрата буккально-лингвальной ширины при сохранной апикокорональной высоте.
• Класс II: утрата апикокорональной высоты при сохранной буккально-лингвальной ширине.
• Класс III: сочетание утраты высоты и ширины гребня.
Процедурам увеличения гребня должно предшествовать тщательное планирование хирургического и ортопедического лечения с совместной консультацией хирурга и ортопеда для достижения оптимального эстетического результата.
До начала терапии должны быть определены следующие факторы:
• Объем ткани, необходимый для устранения деформации гребня.
• Тип применяемой процедуры трансплантации.
• Сроки различных процедур лечения.
• Конструкция временной реставрации.
• Потенциальные проблемы с изменением и соответствием цвета ткани.
В идеале предварительная реставрация должна быть выполнена до операции. Форма зубов во временной реставрации, осевой наклон, профиль выступания зубов и межзубные промежутки должны быть точным прототипом будущего протеза. Задача хирурга, выполняющего операцию, заключается в увеличении тканей, чтобы они соответствовали временному протезу наиболее точно.
Если на временном съемном частичном протезе вокруг одного или нескольких понтиков используют десневой выступ из розового акрила, выступ должен быть срезан, чтобы избежать давления на трансплантат и позволить тканям набухать в периоде послеоперационного заживления. Мягкая ткань на участке хирургического введения трансплантата будет подвергаться значительному отеку во время ранней фазы заживления, и ткани будут соответствовать поверхностям, связанным с тканями моста или частичного протеза. Таким образом, протез используют для формирования контура расширенного гребня в необходимой форме. Расположение и форма межпроксимальных межзубных промежутков на временном мосту будут определять, где будут находиться «сосочки», созданные на гребне.
