Трансплантация roll-flap (подвернутый лоскут) для наращивания альвеолярного гребня челюсти
В литературе описаны многочисленные хирургические методики трансплантации и имплантации, используемые для восстановления частично беззубого или атрофированного гребня.
Процедуры могут быть сгруппированы в соответствии с методами, используемыми для увеличения гребня, такими как процедуры наращения мягких тканей и увеличения объема твердых тканей. В этой и последующих статьях на сайте рассмотрены только процедуры наращения мягких тканей, а процедуры увеличения объема твердых тканей описаны в отдельных статьях на сайте.
Для иллюстрации различных подходов с использованием мягких тканей для увеличения гребня в этой и последующих статьях на сайте рассмотрены следующие процедуры:
• Трансплантация лоскута на ножке:
- Трансплантация roll-flap (подвернутый лоскут).
• Трансплантация свободного лоскута:
- Трансплантация методом конверта.
- Трансплантация ротированного лоскута.
- Onlay-трансплантация.
Studer и соавт. (1997) предложили использовать трансплантацию лоскута на ножке для коррекции однозубого дефекта гребня в области одного зуба с незначительными горизонтальными и вертикальными потерями, а для более крупных дефектов — трансплантацию свободного соединительнотканного лоскута.
Трансплантация лоскута в полную толщину показана, в первую очередь, для увеличения гребня при наличии дополнительных мукогингивальных проблем, таких как недостаточная ширина десны, высокая уздечка, рубцевание десны или татуировка.
Эти рекомендации были основаны на краткосрочной оценке полученного объемного увеличения беззубого гребня после различных процедур наращения, которая показала хорошие результаты при использовании погруженных соединительных трансплантатов по сравнению с использованием трансплантатов в полную толщину (Studer et al., 2000).
а) Хирургическая концепция трансплантации roll-flap. Рулонная техника (Abrams, 1980) включает подготовку полнослойного соединительнотканного трансплантата, который затем помещают в субэпителиальный конверт (рис. 78). Эту процедуру используют при лечении мелких и средних дефектов гребня класса I, прежде всего в случаях с потерей одного зуба.
Данная методика позволяет хирургу увеличивать ткань апикально и лабиально в области шейки понтика и придавать участку-реципиенту внешний вид нормальной границы десны. Следовательно, вогнутость буккально-лингвального гребня может быть преобразована в выпуклость, напоминающую возвышенность, образованную корнями соседних зубов (рис. 79).
б) Техника. С нёбной стороны дефекта готовят прямоугольную ножку будущего соединительнотканного трансплантата (см. рис. 78). Длина ножки должна соответствовать планируемому апикокорональному наращению. Это, в свою очередь, связано со степенью корневого возвышения, которое существует по обе стороны от дефекта. Если для двух-или трехзубого пространства понтика используют рулонную технику, поднимают две или три отдельные ножки. Каждая из этих ножек сформирует новый «корень и край шейки».
Рисунок 78. Последовательность этапов при рулонной технике: а — поперечное сечение остаточного беззубого гребня до лечения; б — удаление эпителия; в — отслаивание ножки; г — создан конверт; д — на мукогингивальный переход накладывают швы, чтобы захватить кончик ножки лоскута и поместить его на место в конверте; е — лоскут защищен. Создана выпуклость в гребне.
Сначала удаляют эпителий с нёбной поверхности донорского участка. С нёба острым путем убирают максимальное количество супрапериостальной соединительной ткани. Ниша, которая образуется на донорском участке, будет постепенно заполняться грануляционной тканью. Следует проявлять осторожность при диссекции лоскута на ножке, чтобы избежать перфорации ткани, когда плоскость рассечения приближается к фациальной (лабиальной) поверхности.
В супрапериостальной соединительной ткани на фациальной (лабиальной) поверхности гребня формируют конверт. Для сохранения большего объема соединительной ткани и кровоснабжения на реципиентном участке рассечение должно быть сделано как можно ближе к надкостнице передней поверхности кости.
Ножку заправляют в конверт, затем изменяют размер ножки до необходимого и накладывают стабилизирующий шов (схема ушивания представлена на рис. 78). Шов необходимо располагать рядом со слизистой оболочкой — это позволит хирургу подтянуть ножку в апикальную часть конверта. Шов не следует затягивать, поскольку он выполняет только позиционирующую и стабилизирующую функции. Рекомендовано использовать рассасывающийся шовный материал.
в) Регулировка контуров понтика. Действия, используемые для адаптации поверхности ткани понтика к контуру хирургически сформированного гребня, являются общими для всех процедур наращения объема тканей у пациентов с фиксированным мостом. Между трансплантатом на ножке и поверхностью понтиков создают легкий контакт.
Послеоперационный отек к соответствию ткани форме понтика. Это позволит сформировать мягкую ткань, необходимую для дополнительного участка. Самополимеризующуюся смолу добавляют на поверхность понтиков и ждут, пока она не достигнет тестообразного состояния. Затем размещают мост и прижимают его к месту трансплантации. Когда смола достигнет твердой консистенции, мост удаляют и помещают в горячую воду для завершения полимеризации (см. рис. 79).
Рисунок 79. Трансплантация рулонных лоскутов: а — вид дефекта гребня класса I в области правого бокового резца до лечения. Обратите внимание на отмеченную вогнутость в гребне; б — вид хирургического участка через 1 нед после операции и до удаления швов; в — поверхность понтика покрыта самополимеризующейся смолой; г — окончательный протез на месте. Обратите внимание на иллюзию корневого возвышения и свободного десневого края, апикального к боковому резцу.
Затем поверхности понтика и областей межзубных промежутков вырезают до необходимой для окончательного моста формы. Поверхность понтика полируют, а мост размещают с использованием соответствующего временного цемента.
г) Послеоперационный уход. На донорском участке помещают пародонтальную повязку. Не следует накладывать повязку на фациальную (лабиальную) поверхность области трансплантации, где возникает отек. Повязку на донорском участке меняют 1 раз в неделю и поддерживают до тех пор, пока заживление раны не достигнет уровня, при котором ткани будут нечувствительны к прикосновению.
