МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Onlay-трансплантация для наращивания альвеолярного гребня челюсти

а) Хирургическая концепция. Onlay-трансплантация была разработана для увеличения объема ткани в дефектах гребня в апикокорональной плоскости, то есть для получения необходимой высоты гребня (Meltzer, 1979; Seibert, 1983). Onlay-трансплантаты представляют собой полнослойные свободные трансплантаты, которые после размещения получают питание из деэпи-телизированной соединительной ткани участка-реципиента. Количество апикокоронального наращения, которое может быть получено, связано с начальной толщиной трансплантата, результатами заживления ран и количеством выжившей ткани трансплантата (см. рис. 83; рис. 84, 85). При необходимости трансплантацию можно повторить с интервалом 2 мес для постепенного увеличения высоты гребня.

Интерпозиционная трансплантация для наращивания альвеолярного гребня челюсти
Рисунок 83. а — Вид гребня с дефектом класса III перед лечением. Для наращения гребня используют двухэтапную процедуру; б — для получения интерпозиционного трансплантата подготовлен конверт. С границ реципиентного участка удален эпителий, чтобы поместить некоторые трансплантаты выше уровня окружающей ткани для получения апикокоронального наращения; в — клиновидный трансплантат имеет толщину 1 0 мм в центре; г — интерпозиционный трансплантат смещает лабиальную поверхность конверта в лабиальном направлении, а также добавляет высоту гребню; д — вид через 2 мес после лечения. Необходимо дополнительное увеличение в апикокорональном направлении; е — на втором этапе onlay-трансплантат использован для создания сосочка и заполнения темного треугольника между понтиками
Интерпозиционная трансплантация для наращивания альвеолярного гребня челюсти
Рисунок 83. Окончание. ж — Через 2 мес после первой хирургической процедуры гребень был деэпителизирован, сделаны надрезы в соединительную ткань перед размещением onlay-имплантата; з — onlay-трансплантат закреплен на месте; и — понтики отрегулированы и приведены в легкий контакт с трансплантатом; к — через 14 дней после операции внутри трансплантата отмечен отек; л — через 2 мес после второй хирургической процедуры проведена гингивопластика для углубления участков размещения овальных понтиков; м — послеоперационный вид через 1 год после заключительной хирургической процедуры
Onlay-трансплантация для наращивания альвеолярного гребня челюсти
Рисунок 84. Трансплантация с использованием onlay-техники (наложение трансплантата): а — вид перед лечением. Ткани десны деформированы в результате предыдущих попыток эстетической реконструкции. Пациент пожелал иметь сосочек между правым и центральным резцами верхней челюсти, а также естественный вид моста; б — область понтика, включая сосочек на мезиальной стороне правого резца, деэпителизирована, а толстый (5 мм) onlay-трансплантат уложен в необходимое положение; в — понтик укорочен во время операции для размещения толстого трансплантата. Через 3 мес после операции трансплантат подвергся максимальной усадке, после чего можно было провести гингивопластику; г — вид резца через 3 мес после операции. Обратите внимание на созданный «сосочек». Вдавливание на гребне было вызвано отеком ткани от понтика зуба; д — гингивопластика вращающимся алмазным бором проведена для изменения формы объемного трансплантата до нормальных контуров, углубления участка ложа для овального понтика и выравнивания краев десны; е — вид через 2 года после лечения показывает хороший эстетичный вид, полученный в мягких тканях и форме зуба
Onlay-трансплантация для наращивания альвеолярного гребня челюсти
Рисунок 85. Onlay-трансплантация, используемая для увеличения гребня и создания сосочков: а — вид до лечения. Боковой резец слева извлечен после травмы. Пациенту не нравились темный треугольник на мезиальном понтике, плохая форма зуба в понтике и неправильные контуры десневой ткани; б, в — onlay-трансплантат использован для получения апикокоронального и буккально-лингвального увеличения гребня, а также для увеличения сосочков. Обратите внимание на то, как трансплантат был расширен до нёбной стороны гребня для получения хорошего кровоснабжения из большей области соединительной ткани; г, д — через 2 мес после операции, на втором этапе, использован трансплантат для устранения неровностей на поверхности десны и большего буккального наращения; е — через 4 мес после второго этапа операции проведена гингивопластика в целях подготовки области для овального понтика; ж, з — через 1 год после лечения восстановлен эстетичный внешний вид пациента

б) Показания. Onlay-трансплантацию применяют для закрытия больших дефектов классов II и III. Ее не используют для тех областей, где кровоснабжение на участке-реципиенте ослаблено из-за образования рубцовой ткани после предыдущего заживления ран.

в) Техника. Необходимо попытаться сохранить большую часть lamina propria реципиентного участка. Анестезирующий раствор должен быть введен высоко в вестибулярный свод и нёбо, что сводит вазоконстрикцию на реципиентном участке до минимума. Для удаления эпителия используют скальпель. Скальпель перемещают короткими пилящими движениями на реципиентном участке на уровне примерно на 1 мм ниже внешней поверхности эпителия. Следует удалить минимальное количество соединительной ткани. Края реципиентного участка могут быть подготовлены стыковым соединением или со скошенным краем. Готовый реципиентный участок покрывают хирургической марлей, смоченной изотоническим раствором натрия хлорида, а донорскую ткань рассекают (см. рис. 83 ж, з).

г) Выбор донорского участка. Размещение onlay-трансплантата, а также интерпозиционного трансплантата требует большого количества донорской ткани. Как правило, единственная область верхней челюсти, которая содержит необходимый объем ткани для восполнения больших дефектов гребня, — это область премоляров и первых моляров с нёбной стороны, между краем десны и срединным швом. На этапе дооперационного планирования нёбо должно быть исследовано иглой шприца калибра 30, чтобы убедиться в достаточном объеме ткани для операции.

Большая нёбная артерия выходит из заднего нёбного отверстия, расположенного рядом с дистальной поверхностью второго моляра верхней челюсти, посередине между краем десны и срединным швом (рис. 86). Артерия проходит в переднем направлении близко к поверхности нёбной кости. Именно поэтому важно, чтобы область второго и третьего моляров не использовали в качестве донорских участков для крупных, объемных трансплантатов.

Onlay-трансплантация для наращивания альвеолярного гребня челюсти
Рисунок 86. Основные анатомо-гистологические зоны нёба. Обратите внимание на нормальное расположение больших нёбных отверстий

д) Выравнивание при подготовке трансплантата. Как правило, трансплантат должен быть взят на несколько миллиметров шире и длиннее размеров, необходимых на участке-реципиенте. Размеры трансплантата отмечают на нёбе скальпелем, для определения границ поверхности провоцируют легкое кровотечение. Для того чтобы избежать повреждения нёбной артерии, границы трансплантата планируют таким образом, чтобы его более тонкие участки были расположены высоко в нёбном своде или в области первого моляра. Более толстые участки следует забирать из области премоляров.

е) Диссекция донорской ткани. Основание трансплантата должно иметь V- или U-образную форму для соответствия форме дефекта в гребне. Именно поэтому различные плоскости разреза, подготовленные на нёбе, должны сходиться впереди, в области под центром или впереди одного края донорского участка. Скальпелем достаточно легко провести рассечение в переднезаднем направлении или в латеральном направлении к зубам от области свода на нёбе. Однако довольно трудно сделать рассечение в переднем направлении от дистального края участка-донора.

Существует множество держателей лезвий, которые позволяют расположить лезвие скальпеля под разными углами к держателю. После иссечения донорскую ткань хранят в хирургической марле, смоченной в изотоническом растворе натрия хлорида.

ж) Лечение донорского участка. Поскольку закреплять и поддерживать пародонтальную повязку на донорском участке в области нёба трудно, защитная каппа должна быть изготовлена до операции. Каппу делают из кованых проволочных клипс с каждой стороны, чтобы удержать устройство и помочь пациенту удалять и вставлять его.

Донорский участок должен быть тщательно проверен на предмет признаков артериального кровотечения. При наличии небольшого кровотечения вокруг сосуда, дистального к точке кровотечения, накладывают круговой шов. Сразу после этого нишу на донорском участке закрывают гемостатическим средством, а края раны ушивают. Затем каппу помещают в необходимое положение.

з) Введение и стабилизация трансплантата. Трансплантат переносят с помощью тканевых щипцов на реципиентный участок для временного размещения. Трансплантат обрезают до необходимой формы и подгоняют в соответствии с поверхностью соединительной ткани препарированного гребня. Глубоко в обнаженной тонкой пластинке участка-реципиента непосредственно перед наложением швов может быть сделан ряд параллельных разрезов для отделения крупных кровеносных сосудов (см. рис. 83, ж).

Прерывистые швы накладывают вдоль границ трансплантата. Ассистент стоматолога стабилизирует onlay-трансплантат на поверхности реципиентного участка, в то время как хирург завершает наложение швов.

и) Лечение раны на реципиентном участке. В течение первой недели после метода конверта и onlay-трансплантации часто возникает значительный послеоперационный отек. Эпителий трансплантата отшелушивается, образуя белую пленку на поверхности трансплантата. Пациентам следует промывать полость рта антисептиком 2-4 раза в день в течение первой недели после операции и воздерживаться от механической очистки до тех пор, пока над трансплантатом не образуется новый эпителий (при восстановлении функциональной капиллярной циркуляции через 4-7 дней после операции).

Трансплантат будет иметь нормальный цвет, поскольку эпителий утолщается путем стратификации. Форма ткани обычно стабилизируется через 3 мес, но в течение нескольких месяцев может произойти последующая усадка, поэтому окончательные реставрационные мероприятия не следует проводить до 6 мес.

к) Лечение раны на донорском участке. Грануляционная ткань будет постепенно заполнять донорский участок. Первоначальное заживление обычно завершается в течение 3-4 нед после удаления трансплантата толщиной 4-5 мм. Пациенты должны носить защитную каппу в течение 2 нед для защиты заживающей раны. Нёбо принимает свой дооперационный контур примерно через 3 мес.

- Также рекомендуем "Комбинированные процедуры размещения интерпозиционного onlay-трансплантата для наращивания альвеолярного гребня челюсти"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.12.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.