Комбинированные процедуры размещения интерпозиционного onlay-трансплантата для наращивания альвеолярного гребня челюсти
Дефекты гребня класса III представляют собой серьезную проблему для врача, поскольку гребень должен быть увеличен в вертикальном и горизонтальном размерах. В такой ситуации можно успешно использовать комбинированную процедуру размещения интерпозиционного onlay-трансплантата (рис. 87, 88) (Seibert, Louis, 1996).
Рисунок 87. Принципиальная схема комбинированной процедуры размещения интерпозиционного onlay-трансплантата: а — поперечный срез дефекта гребня класса III; б — на лабиально-центральной стороне гребня удаляют эпителий для подготовки реципиентного ложа для сегмента onlay-трансплантата; в — в целях создания конверта для интерпозиционной секции трансплантата используют частичный забор; г — диссекцию для трансплантата начинают под прямым углом к поверхности нёба. Затем лезвие скальпеля ведут под углом в целях удаления длинного соединительнотканного сегмента для трансплантата; д — трехмерный вид участка onlay-трансплантата (включая эпителий) и сегмента соединительной ткани для буккального наращения; е — трансплантат, ушитый на месте
Рисунок 88. а, б — Правые боковые и центральные резцы верхней челюсти потеряны из-за травмы. Горизонтальная и вертикальная потеря ткани гребня через 10 мес после удаления
Рисунок 88. Продолжение. в — Расщепление лоскута было расширено лабиально и апикально для создания конверта. Объем пространства, созданного в конверте, и степень высвобождения лоскута проверены с помощью распатора; г — полиослойный участок трансплантата; д — в качестве донорской зоны использованы область премоляров, правая сторона верхней челюсти. Площадь обнаженной соединительной ткани соответствовала участку наложения трансплантата. Разрезы дополнительно расширены на 5-7 мм по средней линии на длинном скосе для получения интерпозиционного сегмента трансплантата; е — трансплантат заправлен в конверт и сшит сначала вдоль его нёбной границы. Затем лабиальный лоскут зашит вдоль границы соединительного эпителия трансплантата. Остаточный лабиальной дефект лунки в лоскуте создал разрыв мягкой ткани вдоль лабиального края лоскута; ж — через 6 нед после операции отмечена необходимость дополнительного усиления в вертикальной и горизонтальной плоскостях для получения дополнительных мягких тканей. В это время был выполнен второй этап процедуры; з — для деэпителизации поверхности гребня проведен разрез глубиной 1,5 мм. Обратите внимание, что сосочки не были включены в хирургическое поле. Мезиальная и дистальная границы onlay-участка реципиентной зоны увеличены апикально для создания вертикальных послабляющих разрезов. Общий реципиентный участок должен иметь трапециевидную форму. Лабиальный лоскут для создания конверта на участке-реципиенте выделен путем расщепляющей диссекции
Рисунок 88. Окончание. и — В качестве донорского участка для операции второго этапа использована левая верхнечелюстная область премоляра; к — вид сбоку показывает полиослойную часть onlay-трансплантата, деэпителизированный участок соединительнотканного трансплантата, а также толщину ткани; л — трансплантат сначала ушит вдоль неподвижной нёбной границы для начальной стабилизации. Затем промежуточный участок соединительной ткани ушит вдоль боковых границ. Лоскут ушит через интерпозиционный сегмент трансплантата на полиослойном onlay-участке трансплантата и вдоль вертикальных разрезов; м — через 6 нед после операции предварительный протез был изменен для соответствия контактов поверхности понтиков с заживленным гребнем; н — через 2 мес после операции на временном протезе форма зуба была изменена, а для формирования окончательного контура тканей и сглаживания поверхностных неровностей выполнена гингивопластика; о — окончательный металлокерамический протез был введен через 4 мес. Близкая к естественной реконструкция мягких тканей и зубов восстановила эстетику зубов пациента
Комбинированная трансплантация может обеспечить следующие преимущества:
• Погруженная соединительная ткань участка интерпозиционных трансплантатов способствует реваскуляризации onlay-участка трансплантата, что обеспечивает больший процент взятия трансплантата.
• Меньшая послеоперационная открытая рана на донорском участке нёба.
• Более быстрое заживление на донорском участке нёба с меньшим дискомфортом для пациентов.
• Большая возможность контроля за степенью буккального и апикокоронального увеличения в течение одной процедуры.
• Отсутствие уменьшения вестибулярной глубины и перемещения мукогингивального соединения в корональном направлении, что исключает необходимость последующей коррекции.
а) Уточнение контуров понтика и реставрации мягких тканей путем гингивопластики. При устранении дефектов частично беззубого гребня желательно умеренно скорректировать гребень в области деформации. Это позволяет компенсировать размер раны и обеспечивает необходимую массу ткани в пределах гребня для его выравнивания до окончательной формы.
Рисунок 84. Трансплантация с использованием onlay-техники (наложение трансплантата): а — вид перед лечением. Ткани десны деформированы в результате предыдущих попыток эстетической реконструкции. Пациент пожелал иметь сосочек между правым и центральным резцами верхней челюсти, а также естественный вид моста; б — область понтика, включая сосочек на мезиальной стороне правого резца, деэпителизирована, а толстый (5 мм) onlay-трансплантат уложен в необходимое положение; в — понтик укорочен во время операции для размещения толстого трансплантата. Через 3 мес после операции трансплантат подвергся максимальной усадке, после чего можно было провести гингивопластику; г — вид резца через 3 мес после операции. Обратите внимание на созданный «сосочек». Вдавливание на гребне было вызвано отеком ткани от понтика зуба; д — гингивопластика вращающимся алмазным бором проведена для изменения формы объемного трансплантата до нормальных контуров, углубления участка ложа для овального понтика и выравнивания краев десны; е — вид через 2 года после лечения показывает хороший эстетичный вид, полученный в мягких тканях и форме зуба
Для сглаживания линий разреза, а также улучшения прилегания зубов понтика к гребню применяют методы гингивопластики с использованием роторных алмазных головок в ультразвуковом наконечнике с обильным распылением воды (см. рис. 84, 88). Для формирования контура шейки зуба и профиля выхода зубов понтика в соответствии с контралатеральными зубами проводят корректировку. Контактирующие с тканями поверхности зубов понтика сразу же заменяют самополимеризующейся смолой и полируют. Окончательное формирование контура и перестройка временного протеза значительно помогают в определении формы сосочков и создают иллюзию наличия края свободной десны на границе гребня и понтика.
