Лучевая анатомия тройничного нерва (V пары черепно-мозговых нервов)
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• V пара черепно-мозговых нервов (ЧМН V)
2. Синонимы:
• Пятая пара черепных нервов, тройничный нерв
3. Определение:
• ЧМН V:
о Крупный чувствительный черепно-мозговой нерв головы и лица
о Двигательный нерв для жевательных мышц
• Ветви:
о Глазничная ветвь тройничного нерва: ЧМН V1
о Верхнечелюстная ветвь тройничного нерва: ЧМН V2
о Нижнечелюстная ветвь тройничного нерва: ЧМН V3
На рисунке (сагиттальный срез) показаны четыре ядра тройничного нерва (сверху вниз): мезэнцефалическое ядро в среднем мозге, двигательное и главное чувствительное ядро в мосте, спинальное ядро в нижних отделах моста с распространением в спинной мозг. Двигательный корешок ЧМН V отдает волокна лишь по ходу нижнечелюстной ветви. Из меккелевой полости глазничная и верхнечелюстная ветвь ЧМН V идут кпереди через кавернозный синус до момента выхода верхнечелюстной ветви через овальное отверстие снизу.
На рисунке (в аксиальной плоскости) показан ход тройничного нерва от его ядер в области моста (главного чувствительного и моторного ядра) до трех основных ветвей (ЧМН V1, ЧМН V2, ЧМН V3). Обратите внимание на крупный преганглионарный сегмент возле боковой поверхности моста в области зоны вхождения корешка. Преганглионарный сегмент входит затем в меккелеву полость через тройничное отверстие, образуя тройничный ганглий. Воздействие сосудистой петли на зону вхождения корешка—наиболее частая причина тригеминальной невралгии.
На рисунке (корональный срез через кавернозный синус) показан ЧМН V2 в латеральной стенке кавернозного синуса сразу же под ЧМН V1, который также находится в латеральной стенке синуса, как и ЧМН III и ЧМН IV. Единственным черепно-мозговым нервом, расположенным в центре кавернозного синуса, является отводящий (ЧМН VI).
На рисунке (корональный срез) показано, что нижнечелюстная ветвь тройничного нерва (ЧМН V3) не входит в кавернозный синус. ЧМН V3 непосредственно выходит из Меккелевой полости снизу через овальное отверстие в жевательное пространство носоглотки, меккелева полость фактически представляет собой «выпячивание» латеральной предмостовой цистерны, содержащее корешки тройничного нерва и тройничный ганглий. Помните, что в ЧМН V3 проходят двигательные волокна тройничного нерва.
На рисунке (сагиттальный срез) показаны основные ветви тройничного нерва и выходные отверстия. Глазничная ветвь ЧМН V входит в глазницу через верхнюю глазничную щель, где она делится на лобную, ресничную, слезную ветви. Верхнечелюстная ветвь ЧМН V проходит через круглое отверстие, образуя подглазничный нерв, а также отдавая книзу большой и малый небные нервы, обеспечивающие чувствительную иннервацию твердого и мягкого неба. Зубы верхней челюсти также иннервируются верхним альвеолярным нервом. Нижнечелюстная ветвь проходит через овальное отверстие, где от нее отходят двигательные и чувствительные ветви.
На рисунке (сагиттальный срез) изображена латеральная стенка носа с обнаженным крылонебным ганглием ЧМН V2. Показаны ветви крылонебного ганглия, обеспечивающие чувствительную, парасимпатическую и симпатическую иннервацию слизистой оболочки носа, неба, глотки.
На рисунке (корональный срез) показана нижнечелюстная ветвь ЧМН V в основании черепа, выходящая из меккелевой полости через овальное отверстие. Двигательные нервы отходят от двигательного корешка ЧМН V, соединяющегося с нижнечелюстной ветвью на выходе из основания черепа. На рисунке показан челюстно-подъязычный нерв, иннервирующий челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.
На рисунке (сагиттальный срез) показан нижнечелюстной нерв в овальном отверстии, виден также ушной ганглий. Парасимпатические волокна ЧМН IX в составе малого каменистого нерва образуют синапсы в ушном ганглии, а затем в составе ушно-височного нерва идут к околоушной железе. Изображена барабанная струна, отходящая от ЧМН VII и соединяющаяся с язычным нервом, идущим к дну полости рта и обеспечивающим чувствительную иннервацию. Барабанная струна обеспечивает передачу вкусовых ощущений от передней части языка, а также парасимпатическую иннервацию поднижнечелюстной и подъязычной желез. Двигательные ветви поднижнечелюстного нерва иннервируют медиальную крыловидную мышцу; мышцу, напрягающую небную занавеску; мышцу, напрягающую барабанную перепонку.
На рисунке (вид сбоку, ветвь и скуловая дуга частично удалены) показаны латеральная и медиальная крыловидные мышцы. Эти две мышцы, участвующие в процессе жевания, иннервируются ЧМН V3.
На рисунке (вид сбоку) изображены две более поверхностные мышцы, участвующие в жевании: височная и жевательная, двигательная иннервация которых обеспечивается ЧМН V3.
На рисунке (вид сбоку) показан нижнечелюстной нерв с его двигательными ветвями к мышцам, участвующими в процессе жевания. Волокна к височной, жевательной, латеральной крыловидной мышцам отходят от передней ветви. Щечная ветвь обеспечивает чувствительную иннервацию щеки и десны со щечной стороны от моляров нижней челюсти.
На рисунке нижней челюсти (вид сбоку) показан ход нижнего альвеолярного нерва (НАН). НАН проникает в нижнюю челюсть через нижнечелюстное отверстие, проходя под вершинами корней зубов в нижнечелюстном канале. Мелкие ветви НАН, проникая через вершины корней зубов, иннервируют пульпу. От НАН также отходит подбородочный нерв, выходящий через подбородочное отверстие между корнями премоляров. Спереди НАН продолжается в виде резцового нерва, иннервирующего передние зубы. Положение подбородочного отверстия варьирует, оно может располагаться мезиально от 1-го моляра до 1-го премоляра.
б) Лучевая анатомия:
1. Обзор:
• Смешанный нерв:
о Состоит из чувствительных и двигательных компонентов
• Четыре сегмента: интрааксиальный, цистернальный, интердуральный, экстракраниальный
2. Интрааксиальный сегмент:
• Четыре ядра: три чувствительные, одно двигательное
• Расположены в стволе мозга, верхних шейных сегментах спинного мозга:
о Мезэнцефалическое ядро ЧМН V:
- Афферентные волокна, обусловливающие проприоцептивную чувствительность лица (зубов, твердого неба, височно-нижнечелюстного сустава)
- Серповидный мезэнцефалический тракт нисходит к моторному ядру, передавая импульсы, контролирующие жевание и силу прикуса
о Главное чувствительное ядро ЧМН V:
- Проводник тактильной чувствительности лица
о Двигательное ядро ЧМН V:
- Иннервирует жевательные мышцы (медиальную/латеральную крыловидные, жевательную, височную): мышцу, напрягающую небо: мышцу, напрягающую барабанную перепонку: челюстно-подъязычную, переднее брюшко двубрюшной мышцы
о Спинальное ядро ЧМН V:
- Проводник болевой и температурной чувствительности лица
3. Цистернальный (преганглионарный) сегмент:
• Два корешка: двигательный (меньший), чувствительный (больший)
• Находится у боковой стороны моста в области вхождения корешка (REZ):
о Главная причина тригеминальной невралгии-сдавление ЧМН V сосудистой петлей (артерией)
• Входит в среднюю черепную ямку под наметом мозжечка в вершине каменистой части височной кости
• Проходит в меккелеву полость через тройничное отверстие в твердой оболочке
4. Интердуральный сегмент:
• Меккелева полость сформирована твердой мозговой оболочкой с арахноидальной выстилкой:
о Полость на 90% заполнена цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ) и сообщается с предмостовым субарахноидальным пространством
• ЧМН V в меккелевой полости покрыт мягкой мозговой оболочкой
• Преганглионарный сегмент ЧМН V заканчивается в тройничном ганглии (ТГ):
о ТГ расположен в передней части меккелевой полости
о Синонимы ТГ: гассеров или полулунный ганглий
На первой из трех аксиальных МРТ (срезы через тройничный нерв и меккелеву полость, снизу-вверх) визуализируется гипоинтенсивная твердая мозговая оболочка, формирующая латеральную стенку и крышу меккелевой полости. Визуализируется правый отводящий нерв, прободающий твердую мозговую оболочку и входящий в канал Дорелло. В меккелевой полости можно увидеть волокна тройничного нерва и цереброспинальную жидкость.
В меккелевой полости визуализируются преганглионарные волокна ЧМН V. Меккелева полость - выбухающий с наружной стороны предмостовой цистерны участок твердой мозговой оболочки с арахноидальной выстилкой. Здесь в цереброспинальной жидкости находятся волокна тройничного нерва, тройничный ганглий. Обратите внимание на близко расположенные ядра ЧМН V (главное чувствительное и двигательное).
На аксиальной МРТ визуализируется преганглионарный сегмент ЧМН V между областью вхождения корешка на боковой поверхности моста и тройничным отверстием меккелевой полости.
На сагиттальной МРТ (Т2) вдоль линии проксимальной части тройничного нерва визуализируется преганглионарный сегмент между зоной вхождения корешка на боковой поверхности моста и тройничным ганглием в передненижних отделах меккелевой полости. Цереброспинальная жидкость в меккелевой полости сообщается с предмостовой цистерной через тройничное отверстие.
На корональной Т2 МРТ (срез через меккелеву полость) визуализируются волокна преганглионарного сегмента тройничного нерва. С обеих сторон виден тройничный ганглий в виде серповидной структуры на дне меккелевой полости.
На аксиальной Т1 МРТ сразу же под основанием черепа визуализируются оба нижнечелюстных нерва, входящих изнутри в верхнее жевательное пространство на уровне отхождения жевательного нерва -двигательной ветви жевательных мышц. Ушно-височный нерв отходит на этом уровне сзади и снаружи.
5. Постганглионарные ветви ЧМН V:
• Глазничный нерв (ЧМН V1):
о Проходит в латеральной стенке кавернозного синуса ниже ЧМН IV
о Выходит из черепа через верхнюю глазничную щель
о Делится на слезную, лобную, носоресничную ветвь:
- Обеспечивает чувствительную иннервацию волосистой части головы, лба, носа, глазных яблок
• Верхнечелюстной нерв (ЧМН V2):
о Проходит в латеральной стенке кавернозного синуса под ЧМН V1
о Покидает череп через круглое отверстие
о Пересекает крышу крылонебной ямки в области крылонебного ганглия:
- Ветви от ганглия идут к носовой ямке, небу, носоглотке
о К небу отдает большой и малый небные нервы:
- Чувствительные нервы слизистой оболочки задних отделов неба
о Носонебный нерв проходит по носовой перегородке через резцовый канал в передние отделы по средней линии:
- Чувствительный нерв слизистой оболочки передних отделов неба
о Задний верхний альвеолярный нерв прободает заднюю часть верхней челюсти:
- Чувствительный нерв для моляров, пазух верхней челюсти и щечной части десны
о ЧМН V2 продолжается кпереди в виде подглазничного нерва в нижней стенке глазницы
о Средний и передний верхние альвеолярные нервы нисходят по латеральной стенке пазухи:
- Чувствительные нервы для премоляров и передних зубов верхней челюсти, верхнечелюстных пазух, щечной стороны десен
о Подглазничный нерв выходит через подглазничное отверстие:
- Чувствительный нерв нижнего века, боковой стороны носа, верхней губы
• Нижнечелюстной нерв (ЧМН V3):
о Не проходит через кавернозный синус
о Выходит непосредственно из меккелевой полости через овальное отверстие книзу в жевательное пространство
о Состоит из малого двигательного и крупного чувствительного компонентов:
- Двигательный корешок огибает тройничный ганглий, соединяясь с ЧМН V3 в месте прохождения через овальное отверстие
о Отдает ветви от основного, переднего и заднего стволов
о Обеспечивает иннервацию жевательных мышц:
- Нерв к медиальной крыловидной мышце отходит от основного ствола ЧМН V
- Медиальная крыловидная мышца:
Начало: глубокая головка большего размера отходит от крыловидной ямки между латеральной и медиальной крыловидными пластинками, внутренней поверхности латеральной крыловидной пластинки
Начало: меньшая поверхностная головка отходит от пирамидного отростка небной кости, бугристости верхней челюсти
Прикрепление: угол и внутренняя сторона ветви нижней челюсти
- Ветви к жевательной, височной, латеральной крыло-видной мышцам отходят от переднего ствола ЧМН V3
- Жевательная мышца:
Начало: поверхностная головка отходит от нижнего края передних 2/3 скуловой дуги, скулового отростка верхней челюсти
Прикрепление: угол и наружная поверхность нижней части ветви нижней челюсти
Начало: глубокая головка отходит от нижнего края задней 1/3 и внутренней поверхности скуловой дуги
Прикрепление: верхненаружные отделы ветви и венечный отросток
- Височная мышца:
Начало: нижняя височная линия черепа, височная ямка
Прикрепление: верхушка и внутренняя поверхность венечного отростка, передний край ветви
- Латеральная крыловидная мышца:
Начало: верхняя головка отходит от нижневисочной поверхности большого крыла клиновидной кости
Прикрепление: капсула и диск ВНЧС, крыловидная ямка шейки мыщелка
Начало: нижняя головка отходит от наружной поверхности латеральной крыловидной пластинки
Прикрепление: крыловидная ямка шейки мыщелка
о От основного ствола также отходят двигательные волокна к мышце, напрягающей барабанную перепонку, и мышце, напрягающей небную занавеску
о Челюстно-подъязычный нерв отходит от заднего ствола ЧМН V3 в нижнечелюстном отверстии:
- Обеспечивает иннервацию переднего брюшка двубрюшной мышцы и челюстно-лицевой мышцы
о Основные чувствительные нервы: нижний альвеолярный, язычный, ушно-височный (ветви заднего ствола)
о Нижний альвеолярный нерв входит в нижнечелюстное отверстие на внутренней поверхности средней трети ветви нижней челюсти
о Нижний альвеолярный нерв проходит через нижнечелюстной канал (нижний альвеолярный канал) ниже корней зубов:
- Чувствительный нерв для зубов нижней челюсти
о Подбородочный нерв отходит от нижнего альвеолярного, выходя из нижней челюсти через подбородочной отверстие с щечной стороны от корней премоляров:
- Чувствительный нерв нижней губы, подбородка и передних отделов десны со стороны губы
о Спереди от подбородочного отверстия нижний альвеолярный нерв переходит в резцовый нерв, иннервирующий передние зубы
о Язычный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию передних отделов языка, дна полости рта, язычной стороны десны:
- Язычный нерв содержит афферентн. вкусовые волокна от передн, 2/3 языка в составе барабанной струны (ЧМН VII)
о Язычный нерв проходит через язычное отверстие по средней линии нижней челюсти между подбородочными бугорками:
- Анатомия язычного отверстия существенно варьирует
- Может быть множественным
- Также пропускает сосуды от язычной артерии и вены
о Ушно-височный нерв является чувствительным для ВНЧС, наружного слухового прохода, кожи височной области
о Также от основного ствола отходит менингеальная ветвь, возвращаясь внутрь черепа через остистое отверстие:
- Чувствительный нерв твердой мозговой оболочки средней черепной ямки
На первой из трех аксиальных КТ центрального отдела основания черепа, расположенных снизу-вверх, визуализируется ЧМН V2, покидающий основание черепа через круглое отверстие и входящий в верхний край крылонебной ямки. ЧМН V3 выходит через овальное отверстие в жевательное пространство, обеспечивая двигательную иннервацию жевательных мышц, а также отдавая чувствительные волокна в составе нижнего альвеолярного, язычного, ушно-височного нервов.
На аксиальной КТ овальное отверстие (ЧМН V3) и круглое отверстие (ЧМН V2) лучше всего видны слева. Обратите внимание на круглое отверстие, открывающееся в расположенную выше крылонебную ямку.
Глазничная ветвь тройничного нерва проходит из черепа в глазницу через верхнюю глазничную щель вместе с другими структурами: глазодвигательным нервом (ЧМН III), блоковым нервом (IV), отводящим нервом (ЧМН VI) и верхней глазничной веной.
На панорамном реформатированном изображении нижней челюсти можно проследить путь НАН в нижнечелюстном канале, начинающемся нижнечелюстным отверстием в ветви и заканчивающемся подбородочным отверстием. Визуализируется также малая часть резцового нерва, которым НАН продолжается кпереди.
На корональной КЛКТ визуализируется нижнечелюстное отверстие, открывающееся с внутренней стороны ветви. Визуализируется также язычок - тонкий костный выступ, частично закрывающий нижнечелюстное отверстие, являющийся ориентиром при выполнении блокады нижнего альвеолярного нерва, часто используемой для обезболивания зубов нижней челюсти.
На более каудальной корональной КЛКТ визуализируется подбородочное отверстие, открывающееся на щечной поверхности нижней челюсти слева. Обратите внимание, что подбородочное отверстие открывается кверху под углом. Повреждение подбородочного или нижнего альвеолярного нерва во время операции может приводить к парестезии губы и подбородка с этой же стороны.
На первом из трех корональных срезов (КЛКТ), расположенных сзади-наперед, визуализируются правый и левый каналы, открывающиеся в твердом небе изнутри от альвеолярного отростка и позади от второго моляра. Большой небный нерв, отходящий от крылонебного ганглия, обеспечивает чувствительную иннервацию заднего неба и десны. Визуализируются подглазничные каналы, идущие вдоль дна глазниц.
На томограмме (ближе к передним отделам) визуализируются подглазничные каналы со стороны верхнего и наружного края верхнечелюстных пазух. Внизу визуализируются небольшие каналы, в которых проходят передние верхние альвеолярные нервы, иннервирующие передние зубы верхней челюсти.
На корональном срезе через передний отдел верхней челюсти визуализируется резцовый (носонебный) канал, начинающийся в области дна носовой ямки по средней линии. В этом канале находятся носонебные нервы, идущие из носонебной ямки через носовую перегородку.
На первом из трех сагиттальных срезов (КЛКТ, от средней линии - кнаружи) на всем протяжении визуализируется резцовый/носонебный канал, расположенный срединно в верхней челюсти. В канале, открывающемся резцовым отверстием в области неба возле центральных резцов верхней челюсти, находится носонебный нерв (ЧМН V2). В этом канале могут возникать кисты носонебного протока. На задней поверхности нижней челюсти по средней линии визуализируется язычное отверстие, вид которого может существенно варьировать.
На томограмме (ближе к наружной стороне) визуализируется большой небный канал, расположенный между крылонебной ямкой вверху и наружным отделом твердого неба внизу. Также визуализируется круглое отверстие, открывающееся в крылонебную ямку. Через круглое отверстие проходит верхнечелюстная ветвь ЧМН V от тройничного ганглия.
На сагиттальном срезе через середину глазницы визуализируется подглазничный канал (подглазничный нерв, ветвь ЧМН V2), идущий вдоль дна глазницы и открывающийся на передней поверхности верхней челюсти. Сзади также визуализируется нижняя глазничная щель.
в) Особенности лучевой анатомии:
1. Рекомендации по визуализации:
• КТ лучший метод визуализации основания черепа
• МРТ: интрааксиальный, цистернальный, интрадуральный сегменты:
о Тонкосрезовая MPT (Т2) в аксиальной и корональной плоскостях-наилучший метод визуализации цистернального сегмента и ЧМН V в меккелевой полости
• МРТ (Т1 С+ FS) всех экстракраниальных отделов:
о Лучший метод визуализации периневральной опухоли ЧМН V
2. Возможные ошибки визуализации:
• Тройничный ганглий - маленькая полоска ткани в виде полумесяца - находится в передненижних отделах меккелевой полости:
о В связи с отсутствием гемато-энцефалического барьера в норме накапливает контраст
г) Клинические особенности. Проявления:
• Обезболивание зубов и окружающих структур:
о Обезболивание зубов верхней челюсти достигается инфильтрацией анестетиком ветвей ЧМН V2
о Небная анестезия путем блокады большого небного или резцового нервов
о Обезболивание зубов нижней челюсти и окружающей десны путем блокады нижнего альвеолярного нерва:
- При инъекции кончик иглы направлен на язычок-маленький костный выступ, частично покрывающий нижнечелюстное отверстие
• Общая иннервация задних моляров верхней челюсти, расположенных близко к верхнечелюстной пазухе, может стать причиной иррадиации боли
о Для исключения причин боли, связанной с зубами, требуется интраоральная рентгенография
о КТ для исключения заболеваний пазух
• Повреждение нижнего альвеолярного или подбородочного нерва при удалении зуба, оперативном вмешательстве или опухолью может приводить к парестезии губы и подбородка
• Периневральная опухоль (ПНО) вдоль ЧМН V:
о ЧМН VI: ПНО визуализируется на МРТ (Т1 С+ FS) как легкое утолщение и контрастное усиление ЧМН V1 в верхней части глазницы:
- Самая частая причина: инвазивный плоскоклеточный рак (ПКР) кожи носа или лба
о ЧМН V2: легкое увеличение подглазничного нерва → крылонебной ямки → круглого отверстия → кавернозного синуса → меккелевой полости → зоны вхождения корешка на МРТ (Т1 С+ FS):
- Самые частые причины: инвазивный ПКР кожи щеки, злокачественные опухоли глазницы или верхнечелюстной пазухи, ПКР верхнечелюстного гребня
о ЧМН V3: ПНО на МРТ (Т1 С+ FS) визуализируется в виде легкого увеличения и контрастного усиления нижнего альвеолярного нерва → ЧМН V3 → овального отверстия → меккелевой полости → зоны вхождения корешка:
- Основные причины: инвазивный ПКР кожи челюстной области; злокачественные опухоли нижней челюсти; ПКР альвеолярного гребня нижней челюсти; злокачественные опухоли жевательного пространства
о Для определения ПНО на КТ в костном окне ищите расширение любых каналов или отверстий или признаки их деструкции:
- При антеградном распространении в канале нижнего альвеолярного нерва или заднем распространении ПКР губы возможно расширение подбородочного отверстия
- Опухоль малой слюнной железы неба (например, адено-кистозный рак) может определяться в виде расширения большого/малого небного канала, крылонебной ямки, круглого отверстия
- Злокачественная инфильтрация канала нижнего альвеолярного нерва может также приводить к расширению и деструкции
• Двигательная иннервация (только ЧМН V3): ослабление жевательных мышц:
о Поражение ЧМН V3 проксимальнее овального отверстия приводит к атрофии жевательных мышц в течение шести недель-трех месяцев
о При дистальном поражении ЧМН V3 выше челюстно-подъязычного нерва страдает только переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычная мышца
- Жевательные мышцы не страдают
• Тригеминальная невралгия:
о Резкая, нестерпимая боль в зоне иннервации ЧМН V2-3 с одной стороны
о Ищите сдавление нерва в области вхождения корешка петлей артериального сосуда на Т2 высокого разрешения, CISS, FIESTA
