Лучевая анатомия переднего отдела основания черепа
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Передний отдел основания черепа (ПООЧ)
2. Определение:
• Основание черепа (ОЧ) спереди от малого крыла клиновидной кости (МКК) и площадки клиновидной кости
б) Лучевая анатомия:
1. Обзор:
• ПООЧ: дно передней черепной ямки и крыша полости носа, решетчатых пазух, глазниц
• Кости, формирующие ПООЧ:
о Решетчатая пластинка и крыша решетчатой пазухи в центре
о Глазничная пластинка лобной кости снаружи
о Площадка клиновидной кости и МКК сзади
• Границы ПООЧ:
о Передненаружная: лобная кость
о Задняя: МКК и площадка клиновидной кости
• Положение ПООЧ по отношению к другим структурам:
о Вверху: лобные доли, ЧМН I
о Внизу: свод носа и решетчатая пазуха изнутри, глазница снаружи
Рисунок переднего отдела основания черепа (вид сверху): обонятельная луковица ЧМН I, лежащая на решетчатой пластинке. Справа нервы удалены, что позволяет увидеть множественные отверстия в решетчатой пластинке, предназначенные для различных волокон, идущих от обонятельной слизистой оболочки к обонятельной луковице. Обратите внимание на слепое отверстие—маленькую ямку спереди от петушиного гребня, ограниченную спереди лобной, а сзади решетчатой костью. Задний край ПООЧ сформирован малым крылом и площадкой клиновидной кости.
ПООЧ (сагиттальный срез): петушиный гребень, расположенный вертикально по средней линии. Спереди от него находится остаток слепого отверстия. Сзади и снаружи от петушиного гребня лежит горизонтальная решетчатая пластинка. Площадка решетчатой кости является задней внутренней частью переднего отдела основания черепа.
На рисунке (сагиттальный срез) показано развитие ПООЧ в норме. Лобный родничок—маленькая расщелина в ПООЧ между частично окостеневшими лобными и носовыми костями, образованная хрящевой тканью. Также присутствует предносовое пространство, выстланное твердой мозговой оболочкой, между формирующимися носовыми костями и хрящом развивающейся носовой капсулы. В обеих этих зонах может возникать цефалоцеле.
На рисунке (сагиттальный срез) изображен ПООЧ в слегка более позднем промежутке времени. Лобный родничок закрыт, происходит окостенение хрящей свода черепа в направлении спереди назад. Предносовое пространство окружено костью и формирует слепое отверстие. Ножка, образованная твердой оболочкой мозга, выходит через слепое отверстие в кожу (передний нейропор).
На рисунке (в сагиттальной плоскости) изображен ПООЧ на более поздней стадии развития: произошел регресс переднего отверстия нервной трубки; слепое отверстие полностью зарастает к возрасту пяти лет.
2. Костные ориентиры в переднем отделе основания черепа:
• Лобный гребень: передний срединный гребень между лобными костями, к которому прикрепляется серповидная связка мозга
• Петушиный гребень: срединный треугольный отросток решетчатой кости, область прикрепления передненижних отделов серповидной связки мозга
• Передние отростки клиновидной кости: внутренние отделы МКК, место прикрепления свободного края намета мозжечка
• Малое крыло клиновидной кости: формирует клиновидный гребень, отделяет ПООЧ от центрального отдела основания черепа
• Площадка клиновидной кости: верхняя внутренняя пластинка клиновидной кости спереди от бугорка турецкого седла
3. Отверстия и щели в переднем отделе основания черепа:
• Слепое отверстие:
о Область прохождения малой эмиссарной вены от слизистой оболочки носа до верхнего сагиттального синуса
о Локализация: между задним краем лобной кости и передним краем решетчатой кости
о Взаиморасположение: маленькая срединная ямка сразу же спереди от петушиного гребня
• Переднее решетчатое отверстие:
о Область прохождения передней решетчатой артерии, вены, нерва
о Локализация: между решетчатой и лобной костями
о Взаиморасположение: сразу же спереди от решетчатой пластинки
• Заднее решетчатое отверстие:
о Пропускает заднюю решетчатую артерию, вену, нерв
о Локализация: шов между клиновидной и решетчатой костями
о Взаиморасположение: сразу же сзади от решетчатой пластинки
• Отверстия решетчатой пластинки:
о Область прохождения афферентных волокон от слизистой оболочки носа до обонятельных луковиц (ЧМН I)
о Локализация: - 20 отверстий в краниальной пластинке решетчатой кости
о Взаиморасположение: внутренняя сторона решетчатой кости; поддерживает обонятельные луковицы
На первом из трех аксиальных изображений (КТ) переднего отдела основания черепа по средней линии визуализируется краниальный кончик петушиного гребня, где к нему и к лобному гребню прикрепляется серповидная связка мозга. Визуализируются верхняя глазничная щель и зрительный канал.
На аксиальной КТ ячейки решетчатой кости с наружной стороны ограничены глазничной пластинкой-внутренней стенкой глазницы толщиной с лист бумаги. Передние решетчатые отверстия визуализируются с обеих сторон возле наружной стенки решетчатых пазух. В них проходят передняя решетчатая артерия, вена, нерв.
Решетчатая пластинка по-разному располагается по отношению к крыше решетчатых пазух (решетчатой ямке).
На первой из трех корональных КТ (срез через ПООЧ) определяется зона перехода центрального отдела основания черепа в ПООЧ. Обратите внимание на зрительный канал с внутренней стороны от передних клиновидных отростков. Нижняя глазничная щель визуализируется снизу и снаружи от зрительного канала. Площадка клиновидной кости является крышей задних отделов клиновидной пазухи.
Спереди на уровне петушиного гребня визуализируются различные отделы решетчатой кости. Петушиный гребень - наиболее краниальная ее часть, внизу непосредственно переходящая в перпендикулярную пластинку решетчатой кости. Сразу же снаружи от петушиного гребня находятся решетчатые пластинки, латеральные пластинки, решетчатые ямки (крыша решетчатой пазухи), являющиеся частями лобной кости. Ниже решетчатой ямки находится решетчатая пластинка и большая часть латеральной пластинки; здесь легче возникают осложнения после операций на пазухах.
На корональной КТ визуализируется лобный гребень, сформированный лобными костями. Не путайте лобный гребень, находящийся спереди, с петушиным гребнем (частью решетчатой кости), который не визуализируется на этом изображении.
4. Развитие переднего отдела основания черепа:
• Обзор:
о ОЧ происходит преимущественно из хрящевых тканей -предшественников:
- В незначительной степени из перепончатой кости
о Формирование ОЧ > 100 центров окостенения
о Окостенение: от задних отделов к передним и с наружной стороны кнутри
о В первые два года окостенение происходит постоянно и упорядоченно
- Тем не менее, точно не соотносится с возрастом
• Новорожденные: ПООЧ преимущественно состоит из хрящевой ткани, окостенение при рождении ограничено:
о Рано могут обнаруживаться ячейки решетчатой кости; неокостеневший петушиный гребень плохо различим
• Один месяц: окостенение начинается с решетчатого лабиринта и носовых раковин; продолжается кнутри
• Три месяца: начало окостенения крыши носовой полости и кончика петушиного гребня:
о Ячейки решетчатой кости по-прежнему видны под решетчатой пластинкой
• Шесть месяцев: выраженное окостенение крыши полости носа; у > 90% пациентов имеет место частичное окостенение крыши полости носа на всех корональных КТ:
о Начало окостенения перпендикулярной пластинки решетчатой кости
о Распространение решетчатой пазухи выше плоскости решетчатой пластинки
• 12 месяцев: выраженное окостенение петушиного гребня;
у >70% пациентов происходит окостенение задних отделов решетчатой пластинки
• 18 месяцев: распространение ячеек решетчатой кости выше плоскости решетчатой пластинки; формирование ранних решетчатых ямок с участием глазничных пластинок лобных костей
• 24 месяца: решетчатая ямка выглядит более зрелой; начало сращения перпендикулярной пластинки решетчатой кости с окостеневшим сошником; у большинства пациентов остается зазор между носовыми и решетчатыми костями
• > 24 месяцев:
о Практически полное окостенение ПООЧ; маленькие щели могут оставаться в крыше носовой полости вплоть до возраста трех лет
о Окостенение слепого отверстия происходит самое позднее в пять лет
о Большая часть решетчатой пластинки и, как минимум, некоторая часть петушиного гребня должны быть окостеневшими
На аксиальной КТ ПООЧ в костном окне у новорожденного визуализируется неокостеневшая щель между носовыми и лобными костями, представляющая собой регрессирующее переднее отверстие нервной трубки, в норме в этом возрасте содержащее твердую мозговую оболочку. Область слепого отверстия, петушиного гребня, решетчатой пластинки, перпендикулярной пластинки решетчатой кош у новорожденных в норме обычно не оссифицирована.
На аксиальной КТ ПООЧ в костном окне в 12 месяцев определяется выраженное окостенение петушиного гребня. Область слепого отверстия еще не оссифицирована, оно оаается открытым, однако его края четко не определяются.
На аксиальной КТ ПООЧ в костном окне у взрослого человека ячейки решетчатой кости расположены намного выше горизонтального уровня решетчатой пластинки. Петушиный гребень утолщен и в значительной степени оссифицирован. Слепое отверстие закрыто, визуализируется лишь небольшая остаточная ямка.
в) Особенности лучевой анатомии переднего отдела основания черепа:
1. Вопросы:
• Окостенение ПООЧ в возрасте пяти лет происходит непрерывно, но может варьировать
• Знание особенностей нормального развития помогает избежать недоразумений и неверных заключений
• Переднее отверстие нервной трубки закрывается на четвертой неделе гестации
2. Рекомендации по визуализации:
• МРТ для поиска аномалий переднего отверстия нервной трубки
3. Подходы к визуализации:
• КТ в костном окне с большой шириной (>2000 ед. Хаунсфилда)
• Реформатирование как минимум в двух ортогональных плоскостях
4. Возможные ошибки визуализации:
• Хорошо заметные мелкие щели в ПООЧ до трех лет являются нормой
• Не путайте неокостеневшее слепое отверстие с аномалией переднего отверстия нервной трубки
• Имейте в виду, что жировой костный мозг в петушином гребне или окостеневшая серповидная связка мозга - не патология
