Лучевая анатомия центрального отдела основания черепа
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Центральный отдел основания черепа (ЦООЧ)
2. Определение:
• ЦООЧ: основание черепа (ОЧ) позади малых крыльев клиновидной кости (МКК)/площадки клиновидной кости и спереди от больших крыльев клиновидных кости (БКК)
б) Лучевая анатомия:
1. Обзор:
• ЦООЧ является дном средней черепной ямки, верхним краем клиновидной пазухи и больших крыльев клиновидной кости (БКК)
• Кости, образующие ЦООЧ:
о Клиновидная кость: тело и БКК
о Височная кость спереди от каменистого гребня
• Границы ЦООЧ:
о Передняя: задний край площадки клиновидной кости (бугорок турецкого седла) с внутренней стороны и МКК с наружной
о Задняя: спинка турецкого седла с внутренней стороны и каменистые гребни с наружной
• Взаимное расположение ЦООЧ:
о Сверху: височные доли, гипофиз, кавернозный синус, меккелева полость, ЧМН I-IV, ЧМН VI, ЧМН V1-3
о Снизу: передние отделы верхней стенки глотки (слизистая оболочка), жевательное, паротидное, окологлоточное пространства
На рисунке центрального отдела основания черепа (вид сверху) слева показаны наиболее важные нервы. Справа показаны многочисленные щели и отверстия центрального отдела основания черепа. Большое крыло клиновидной кости образует переднюю стенку средней черепной ямки, задней границей центрального отдела основания черепа является спинка турецкого седла с внутренней стороны и каменистый гребень с наружной.
На рисунке (сагиттальный срез центральный и передний отделы черепа) изображены ветви тройничного нерва и отверстия, через которые они выходят. Глазничная ветвь ЧМН V попадает в орбиту через верхнюю глазничную щель. Верхнечелюстная ветвь ЧМН V проходит через круглое отверстие, переходя в подглазничный нерв, а также отдавая книзу большой и малый небные нервы, обеспечивающие чувствительную иннервацию твердого и мягкого неба. Нижнечелюстная ветвь ЧМН V проходит через овальное отверстие, разделяясь затем на два ствола: язычный и нижний альвеолярный нервы. Обратите внимание на видиев нерв в видиевом канале.
На схеме центрального отдела основания черепа показаны его многочисленные центры окостенения. Между преклиновидными центрами окостенения имеется щель из хрящевой ткани (овальное возвышение), закрывающаяся в скором времени после рождения. Персистирующая расщелина (краниофарингеальный канал) может визуализироваться в различных вариантах в межклиновидном синхондрозе. Не путайте эти варианты с патологией.
На рисунке (сагиттальный срез) центрального отдела основания черепа показаны важные центры окостенения, показано расположение швов. Межклиновидный шов закрывается приблизительно в трехмесячном возрасте. В возрасте приблизительно двух лет начинается деминерализация и пневматизация преклиновидного центра. Пневматизация клиновидной пазухи прогрессирует вплоть до 20 лет с распространением на постклиновидный центр. Клиновидно-затылочный синхондроз зарастает одним из последних в возрасте 20-25 лет. Он в наибольшей степени отвечает за рост основания черепа.
2. Костные ориентиры в центральном отделе основания черепа:
• Турецкое седло: вместилище гипофиза
• Передние клиновидные отростки: отходят от МКК сзади и с внутренней стороны
• Задние клиновидные отростки: отходят от спинки турецкого седла сзади и снаружи, являются местом прикрепления намета мозжечка
• Борозда зрительного перекреста: сразу же сзади и снизу от заднего края площадки клиновидной кости; область перекреста зрительных нервов
• Бугорок турецкого седла: передний верхний край турецкого седла
3. Отверстия и щели центрального отдела основания черепа:
• Зрительный канал:
о Содержит ЧМН II с твердой, арахноидальной и мягкой оболочками, ЦСЖ, глазничную артерию
о Сформирован МКК, сверху и изнутри от верхней глазничной щели
• Верхняя глазничная щель:
о Пропускает ЧМН III, ЧМН IV, ЧМН V1, ЧМН VI, верхнюю глазничную вену
о Расщелина между МКК и БКК
• Нижняя глазничная щель:
о Пропускает подглазничную артерию, вену, нерв
о Расщелина между телом верхней челюсти и БКК
• Сонный канал:
о Содержит внутреннюю сонную артерию и симпатическое сплетение
о Сформирован БКК и височной костью
• Круглое отверстие:
о Пропускает ЧМН V2, артерию круглого отверстия, эмиссарные вены
о Находится целиком в клиновидной кости, вверху и снаружи от видиева канала
о Напрямую сообщается в крылонебной ямкой
• Овальное отверстие:
о Пропускает ЧМН V3, малый каменистый нерв, добавочную менингеальную ветвь верхнечелюстной артерии, эмиссарную вену
о Находится целиком в БКК
о Напрямую сообщается с жевательным пространством
• Остистое отверстие:
о Пропускает среднюю менингеальную артерию и вену, менингеальную ветвь ЧМН V3
о Находится в БКК, сзади и снаружи от овального отверстия
• Рваное отверстие:
о Не является истинным отверстием
о Находится между височной и клиновидной костями
о Является хрящевым дном медиальной части горизонтального каменистого сегмента канала внутренней сонной артерии
• Видиев канал:
о Содержит видиевы артерию и нерв
о Сформирован клиновидной костью, находится снизу и изнутри от круглого отверстия
4. Развитие центрального отдела основания черепа:
• Формируется >25 центрами окостенения
• Окостенение происходит от задних отделов к передним
• Важные центры окостенения: глазнично-клиновидные, крылоклиновидные, пре- и постклиновидные, базиокципитальные:
о Глазнично-клиновидные — МКК, крылоклиновидные - БКК
о Пре- и постклиновидные центры сливаются в - три месяца
о Слияние постклиновидного и базиокципитального центров - скат
• Клиновидно-затылочный синхондроз:
о Между постклиновидным и базиокципитальным центром
о Отвечает за рост большей части ОЧ в постнатальном периоде
о Зарастает одним из последних в ОЧ
о Открыт до 14 лет, зарастает к 16 годам у девушек и к 18 годам у юношей
На аксиальной КТ в костном окне (1 из 3, сверху вниз) центральною отдела основания черепа визуализируются задние клиновидные отростки, слившиеся со спинкой турецкою седла. Зрительный канал ограничен клиновидной пазухой с внутренней стороны и передним клиновидным отростком с наружной. Снизу и снаружи от зрительною канала находится верхняя глазничная щель.
Визуализируется тело клиновидной кости, в котором выделяют клиновидную пазуху, турецкое седло и ею спинку. Спереди от клиновидной кости находится решетчатая.
На аксиальной КТ у молодого взрослого пациента визуализируется пневматизированная клиновидная пазуха, доходящая до частично открытого клиновидно-затылочного синхондроза. Обратите внимание на круглое отверстие, открывающееся кпереди в крылонебную ямку, соединяющееся снаружи с жевательным пространством через крыловидно-верхнечелюстную щель.
На уровне круглого отверстия визуализируются обе крылонебные ямки. Верхнечелюстная ветвь тройничного нерва (ЧМН V2) проходит в основании черепа через круглое отверстие и проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель в виде подглазничного нерва. Злокачественные опухоли кожи щеки, глазницы, области носа и околоносовых пазух могут распространяться периневрально вдоль ЧМН V2 в полость черепа.
Визуализируется видиев канал, соединяющий крылонебную ямку (спереди) с дном сонного канала (сзади) через рваное отверстие. Злокачественная опухоль, достигшая крылонебной ямки, может проникать в сонный канал в основании черепа, распространяясь периневрально вдоль видиева нерва в одноименном канале. С внутренней стороны крылонебная ямка соединяется с полостью носа через клиновидно-небное отверстие.
Обратите внимание на овальное отверстие в большом крыле клиновидной кости, через которое экстракраниальные периневральные злокачественные опухоли ЧМН V3 попадают внутрь полости черепа.
На первом из трех корональных изображений (КТ) центрального отдела основания черепа (от задних отделов к передним) визуализируется рваное отверстие в виде крупного дефекта между большим крылом и телом клиновидной кости. Рваное отверстие не является истинным; оно представляет собой хрящевое дно передне-внутреннего горизонтального каменистого сегмента канала внутренней сонной артерии.
Снаружи от видиева канала, спереди и снаружи от рваного отверстия визуализируется овальное отверстие, через которое проходит ЧМН V3 из средней черепной ямки в жевательное пространство. ЧМН V3 обеспечивает двигательную иннервацию жевательных мышц и чувствительную иннервацию челюсти.
В более передних отделах визуализируются круглое отверстие и видиев канал поперек длинной оси. Круглое отверстие и видиев канал открываются в крылонебную ямку. Также обратите внимание на крыловидные пластинки внизу. Через круглое отверстие проходит ЧМН V2, обеспечивающий чувствительную иннервацию щеки.
5. Анатомические варианты центрального отдела основания черепа:
• Персистирующий краниофарингеальный канал:
о Остаток кармана Ратке
о Вертикальная щель в теле клиновидной кости в области слияния пре- и постклиновидного центра; сразу же за бугорком турецкого седла у взрослых
о Идет от спинки турецкого седла к носоглотке
• Расширенная пневматизация клиновидной пазухи:
о Видиев канал и круглое отверстие могут оказаться внутри пазухи
о Пневматизация клиновидных отростков
• Безымянный каналец:
о Вариант канала малого поверхностного каменистого нерва, с внутренней стороны от остистого отверстия
• Отверстие Везалия:
о Пропускает эмиссарную вену от кавернозного синуса до крыловидного сплетения
о Спереди от овального отверстия
в) Особенности лучевой анатомии. Ошибки визуализации:
• Учитывайте изменения сигнала на МРТ в клиновидной кости:
о Клиновидная пазуха: сигнал низкой интенсивности до двух лет → сигнал высокой интенсивности (жир) до шести лет → сигнал низкой интенсивности (у взрослых)
о Сигнал низкой интенсивности в скате до 25 лет, затем высокоинтенсивный сигнал (жир)
• Не путайте пневматизированные клиновидные отростки с потоковым выпадением сигнала в сосудах на МРТ или очаговыми объемными образованиями
